SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

Jl. H. Zafry Zam-Zam No. 08 Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Telp & Fax: 0511 – 3361654
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
PROFIL DEMOGRAFI KELUARGA

A. DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn.S
Agama : Islam
Umur : 57 Tahun
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir : SD
Penghasilan rata-rata/ bulan : Rp.2000.000-4000.000
Pengeluaran rata-rata/ bulan : Rp.1500.000-3000.000
Pengambil keputusan : Kepala Keluarga√

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dengan L/P Tanggal Pendidikan Pekerjaan Status
Kepala Keluarga Lahir Terakhir Perkawinan
1 Tn. S Ayah L 12.07.1962 SD Swasta Kawin
2 Ny. R Ibu P 04.03.1963 SD Swasta Kawin
3 An.A Anak L 02.04.2000 SMP Pelajar Belum
Kawin

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG MENINGGAL DUNIA

No. Nama Anggota Keluarga Hubungan L/P Umur Saat Sebab Kematian
dengan Kepala Meninggal
Keluarga
 Tingkat Kesejahteraan Keluarga Tipe Keluarga
Prasejahtera √ Keluarga Inti
Sejahtera I Keluarga Besar
√ Sejahtera II Keluarga Janda/ Duda
Sejahtera III Bujangan/ Single
Sejahtera III Plus

C. RUMAH DAN LINGKUNGANNYA

1. Rumah
√ Milik Sendiri Sewa Menumpang
Tembok Permanen √ Semi Permanen Kayu Gedek
Ukuran Rumah : 8x6
Jumlah Kamar Tidur : 3 Kamar
Lantai : Semen Tanah √ Papan Keramik
Penerangan : √ Listrik Lampu Minyak Tanah
Ventilasi : √ Ada Tidak Ada
Kebersihan Rumah : Baik √ Cukup Kurang

2. Dapur
Alat Masak yang digunakan:
Kompor Minyak Tanah Kompor Listrik
√ Kompor Gas Kayu Bakar

3. Pembuangan Air Limbah

Sawah Sungai √ Kolong Rumah
Selokan Tertutup Selokan

4. Sumber Air
Sumber Air : √ Ledeng/ PDAM Sumur Gali/ Bor Air Hujan
Sungai Mata Air
Pengolahan Air Minum : √ Dimasak Tidak Dimasak √ Air Minum Isi Ulang
Pure It a. Air mineral asli
 a. Rutin dibersihkan b. Isi Ulang
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Keadaan Makroskopik Air :
Air Minum/ Masak : Berwarna Berbau Berasa
Air Cuci/ Mandi : Berwarna Berbau Berasa
Jarak Sumber Air dari Jamban (kecuali keluarga menggunakan Ledeng/ PDAM): Meter
5. Jamban
Jenis Jamban : Jamban Cemplung Jamban Plengsengan √ Jamban Septic Tank
Kebersihan : Baik √ Cukup Kurang
6. Pembuangan Sampah
√ Tong Sampah Dibakar Kolam Kolong Rumah
Selokan Ke Sungai Berserakan
7. Kandang Hewan Peliharaan
Dalam Rumah Menempel
Luar Rumah Kolong Rumah

Pembuangan Limbah Kandang

Dibiarkan Saja Dialirkan ke Sungai Kolong Rumah
Kebersihan Kandang
Baik Cukup Kurang
8. Lingkungan
Halaman : Ada √ Tidak Ada
Kebersihan : √ Baik Cukup Kurang
Pemanfaatan Halaman : Apotik Hidup √ Tanaman Hias Warung Hidup Tidak Dimanfaatkan

D. KELUARGA BERENCANA
Pasangan Usia Subur/ PUS Ya Tidak Pasangan Usia dini (Usia saat menikah)
(20-45 tahun)
Perempuan :
Mengetahui tentang KB Ya Tidak
Sumber Pengetahuan Tetangga Televisi Laki-laki :
Petugas Kesehatan Radio
 Setuju KB √ Ya Tidak
Bila Setuju, Kontrasepsi yang digunakan:
Pil Kondom Susuk/ Implant Pantang Berkala
√ Injeksi IUD/ AKDR Steril Ket. Hamil
Usia mulai menggunakan kontrasepsi :…...........................

E. KEADAAN IBU HAMIL (Bila tidak terdapat Ibu Hamil cukup isi poin pertolongan persalinan dan riwayat persalinan)
Riwayat Kehamilan :
Umur Kehamilan : Minggu
Kehamilan ke : G_______P_______A_______O______
Pemeriksaan Kehamilan:
Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih
Posyandu Puskesmas Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa
Alasan Memilih:
Murah Percaya Dekat Rumah
Lain-lain: ________________________________________________

Keteraturan Pemeriksaan Kehamilan:

(Sesuaikan dengan Usia Kehamilan)
Trimester I 1x
Trimester II 2x
Trimester III 3-4x
Abortus/ Keguguran
Pernah Tidak Pernah
Bila Pernah: Berapa kali: Anak ke: Ditolong oleh:
Selera Makan Selama Kehamilan
Kurang Nafsu Makan (mual muntah)
Selera baik
Biasa saja
Pantangan Makanan
Ada Sebutkan :
 Tidak Ada
Keluhan Saat Hamil
Mual, muntah Pusing/ lemah, pucat Bengkak pada Kaki Hipertensi
Lain-lain Sebutkan:
Konsumsi Tablet Zat Besi/ Tablet Fe
Tidak Pernah Pernah Mulai Kehamilan Minggu ke:
Imunisasi Tetanus Toxoid
Tidak Pernah Pernah Berapa Kali:
Pertolongan Saat Persalinan

Bidan Perawat Dokter Dukun Terlatih Dukun Tidak Terlatih

Posyandu Puskesmas Rumah Sakit Klinik
Riwayat Persalinan
Anak Ke- L/P Penolong Persalinan BB Saat Lahir Keadaan Lahir Jenis Persalinan

F. KEADAAN BAYI DAN BALITA (Bila terdapat Bayi dan Balita)

Kartu Menuju Sehat Ada Tidak Ada
Status Kesehatan Saat Ini:
Bayi - Balita I Bayi - Balita II Bayi - Balita III
Berat Badan: 2.7 Kg Berat Badan: Kg Berat Badan: Kg
Umur : 2 hari Bulan/ Umur : Bulan/ Thn Umur : Bulan/ Thn
Thn
Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat Sehat/ Tidak Sehat
a. Status Imunisasi untuk Bayi b. Status Imunisasi untuk Balita
Pernah Tidak Pernah
Imunisasi yang didapatkan: Pernah Tidak Pernah
BCG DPT I Imunisasi yang didapatkan:
POLIO I DPT II BCG DPT I
POLIO II DPT III POLIO I DPT II
POLIO II DPT III
POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
 POLIO III CAMPAK
POLIO IV HEPATITIS B1
HEPATITIS B2
Konsumsi Vitamin A
Pernah Tidak Pernah
ASI Eksklusif 0-6 bulan
Ya Tidak
Gizi/ Susu yang diberikan saat umur 0-2 tahun
ASI PASI/ Susu Formula
Bila ASI, Bayi disapih/ tidak menyusui lagi saat usia:
< 2 tahun Tepat usia 2 tahun
Makanan Tambahan (MPASI/ MPPASI) diberikan saat usia:
< 6 bulan 6 bulan keatas
G. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN
Bila Sakit, Pertolongan dari:
Bidan √ Perawat Dokter Balai Pengobatan Dukun Kampung
Posyandu √ Puskesmas Rumah Sakit Klinik Tidak Periksa

H. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang Pernah dialami:
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga: Gastriris
Anggota Keluarga I: Hipertensi
Anggota Keluarga II: Tidak ada
Keadaan Kesehatan Anggota Keluarga Saat Ini
(Kaji Sesuai Jumlah Anggota Keluarga)
Kepala Keluarga: Gastritis
Anggota Keluarga I: Hipertensi
Anggota Keluarga II: Tidak ada
I. TUGAS DAN FUNGSI KELUARGA
Mampu mengenal masalah kesehatan dalam keluarga
√ Mampu mengambil keputusan yang berhubungan dengan kesehatan keluarga
Mampu merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
√ Mampu memodifikasi lingkungan yang berhubungan dengan kesehatan
√ Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan di lingkungan sekitar

Mahasiswa yang mengkaji,

Tanggal

( )