El caso Pedro: encarnizamiento terapéutico.

La autonomía subrogada
Redbioética/UNESCO 26 febrero, 2016

Comentarios al Caso de Pedro sobre encarnizamiento terapéutico y autonomía subrogada

Recopilación de Dra. Cristina A. Deangelillo
Comentarios bioéticos. Nos encontramos ante un anciano con una patología grave de
resolución quirúrgica y de envergadura con posibilidades de complicaciones. El
consentimiento Informado formal, merece algunos interrogantes. Todo geronte tiene el
derecho de ser respetado en su autonomía como persona; estamos inclinados a pensar que
junto a este principio se actúe con claros discursos aclaratorios inclinados al criterio de
calidad de vida del paciente, pero siempre sin caer en un paternalismo.
Los años de relación con su médico de cabecera, con quien existía buena
comunicación, nos permite afirmar que su consentimiento fue libre y comprendiendo la
intervención que se presentaba. No creemos necesario la existencia de directivas anticipadas
escritas claramente elaboradas, y por cierto la negativa de la esposa de Pedro al no permitir
la traqueotomía propuesta, determina el concepto de rechazo a un presunto encarnizamiento
terapéutico. Contrariamente debe dudarse de moralidad de un consentimiento prequirúrgico
dentro del actual sistema tecnológico y economista.
Se observa con satisfacción todos los adelantos técnicos, pero aspiramos que se
encuentre un ambiente humanístico en la atención médica. Asimismo, es de desear la
conformación de equipos interdisciplinarios y que en el caso quirúrgico se cuente con apoyo
psicológico a fin de preparar al paciente haciéndolo consciente de las etapas que se
sucederán: presentarle el quirófano, sala de recuperación donde despertará de la anestesia y
todo tipo de información para disminuirá los estados psíquicos por desubicación que nuestros
ancianos padecen.
El paciente sufrió agravamiento de la patología cardíaca durante su evolución,
llegando a un estado invalidante para desarrollar una actividad diaria que sostuviera una
calidad de vida normal en una casa rodante rural. La aceptación quirúrgica respeta los
principios clásicos de autonomía, equidad y beneficencia. Vemos correcto el criterio frente a
la traqueotomía, para evitar, en principio, encarnizamiento terapéutico.
Cuestiones para debatir.
Criterios profesionales – Asistenciales
¿Por respetar la autonomía del paciente, el médico de cabecera no persuadió (para bien) a
Pedro para que realizara la intervención quirúrgica con anticipación a fin de mejorar la
calidad de vida?
¿La actitud del médico de cabecera fue de una correcta comunicación o sólo actuó con una
práctica defensiva?
¿Qué criterios deberían haber utilizado los profesionales implicados en la atención de Pedro
para el tratamiento que se le proponía?
¿Si hubiese existido directivas anticipadas en forma expresa, se podría haber evitado el
encarnizamiento terapéutico? – Orden de reoperar / Orden de diálisis / Orden de no reanimar
/ Orden de suspensión de tratamientos –
¿Quién tenía la responsabilidad de ver los límites del tratamiento o sólo se respetó la decisión
que tenía Pedro en su plan de vida?
Si a Pedro se le informó de los riesgos, ¿se debía continuar con tratamiento invasivo antes de
que María interviniera?
Preferencias del paciente
¿La razón de Pedro era de un criterio adecuado?
¿Se le brindó apoyo psicológico a Pedro cuando posponía la intervención? – ¿Por qué
rechazaba la intervención quirúrgica?
¿Se solicita una inter.-consulta con el profesional correspondiente a fin de realizar una
evaluación cognitiva? ¿Realmente era competente considerando las posiciones con sus hijos?
Pedro antes de firmar el Consentimiento Informado ¿recibió una correcta información por el
equipo de salud?
Los profesionales –principalmente el cardiólogo o el cirujano– conociendo los riesgos, ¿le
comunicaron la importancia de las directivas anticipadas o testamento vital?
¿Era un paciente difícil?

Factores socio-económicos
¿Cuándo la esposa interviene para que no le realicen la traqueotomía se refleja tácitamente
el deseo de Pedro?
¿Por qué no intervenía el hijo menor?
¿Por qué no se le avisó a su hija?

Calidad de vida
¿Qué es para Pedro Calidad de Vida? ¿Se lo orienta para ello?
¿Cuándo decidió Pedro pensar en ella?
Conflictos para la decisión
Las decisiones deberán inclinarse por las preferencias del paciente / Deseaba la intervención
quirúrgica. Se respeta la autonomía del paciente.
Se detallarán las indicaciones médicas / Aparentemente se efectúa una asistencia en beneficio
hacia el paciente, pero en algunos momentos sólo se actúa con prácticas defensivas y se
recurre a variada terapias invasivas sin el aparente consenso familiar (de María).
Se pondrán de manifiesto las situaciones familiares / No existe buena comunicación.

PREGUNTAS GENERALES QUE SE SUSCITAN EN LOS CASOS CLÍNICOS

¿Sobre qué se les tienen que informar y con qué extensión? ¿La información que se les debe
dar, es la que el paciente subjetivamente necesita para tomar las decisiones?
¿Deben asegurarse los médicos de que el consentimiento de los pacientes sea libre y no está
manejado por lo que considera el médico?
¿Tienen los médicos obligación de comunicar a sus pacientes las alternativas de tratamiento
que existen?,¿Pueden los pacientes elegir una alternativa terapéutica diferente a la que el
médico cree que es mejor?, y en tal caso ¿debe prescribir el médico dicha terapia?
¿Puede presionarse al paciente para que adopte una determinada decisión?
Cuando un paciente pasa del nivel de atención primario al nivel especializado; ¿quién tiene
la responsabilidad de dar información sobre los procedimientos a los que el paciente quizás
tenga que someterse? ¿quién tiene que deliberar con el paciente para la toma de decisión?
¿Qué procedimientos requieren el Consentimiento Informado explícito?
¿Qué importancia tienen las directivas anticipadas?
¿El equipo de salud debe respetar el proceso de información, el consentimiento informado y
las directrices anticipadas?
¿Cuál es la naturaleza y los objetivos de los procedimientos de la documentación antes
mencionada en relación a sus beneficios, riesgos, efectos secundarios posibles y opciones
que existe con sus respectivos beneficios y riesgos?

CONCLUSIONES FINALES
 No se han planteado en general conflictos morales en la toma de decisión en el caso
relatado salvo, en la cuestión del rechazo para la autorización de la traqueotomía por
parte de la esposa del paciente. En las preguntas que se han efectuado en el análisis
del Comité, se refleja y ponderan, los puntos centrales de debate moral que el caso
suscita.
 No obstante todo lo anterior, se puede concluir que se cumplió con los deseos del
paciente de acceder a la operación sólo cuando su calidad de vida estuvo por debajo
del límite aceptable para él.
 También, la mujer entrevió claramente que la autorización que se le requirió,
contradecía el deseo de su marido. Pedro, quería ser Pedro después de la operación y
ella ya no lo percibía como tal, lo cual resulta admirablemente comprensible.
 La reflexión que no se puede dejar de hacer, es que sin duda hubo encarnizamiento
terapéutico. En efecto, parece médicamente claro y sin hablar de las preferencias del
paciente –que también existieron– no había que esperar 45 días para el fallecimiento
del paciente, después de sufrir todas las complicaciones posibles que un paciente
puede presentar.
 Existió una primera circunstancia en que se pudo establecer el límite del tratamiento,
y fue en el paro cardiaco en ocasión de la taquicardia ventricular (torsión de punta)
ocurrida después de la grave complicación mediastinal.
 Se presentó asimismo una segunda oportunidad al indicarse tratamiento dialítico en
el marco de una sepsis, la cual era previsiblemente inmanejable.
 Finalmente, al mes y en ocasión de una intervención menor (traqueotomía), que no
comporta la aplicación de un soporte vital, se pide el consentimiento a la mujer que
lo niega explícitamente. Mientras tanto, nadie le preguntó aparentemente sobre la
continuidad de los sucesivos soportes que se le aplicaban. Faltaron aun 15 días más
(para concluir los 45 días), y así llegar a la muerte absolutamente anunciada en medio
de un prolongado sufrimiento, seguramente de su esposa y toda su familia, y no del
paciente quien estaba con una encefalopatía anóxica y presumiblemente también
séptica, impidiéndole toda conciencia después de la primera semana. Esta actitud de
ausencia de comunicación del equipo de salud de terapia intensiva respecto de la
continuidad de tratamiento y fundamentalmente de su escalamiento en intensidad
viola en algún sentido, y hasta la ignora, la autonomía de Pedro que estaba claramente
subrogada en su esposa María.
Encarnizamiento terapéutico y bioética
Juan Morales Ordóñez 1 de septiembre, 2016

Todos en algún momento vivimos situaciones en las cuales personas cercanas a nuestros
afectos se encuentran frente a la inminencia de la muerte y son asistidas médica y
clínicamente. En esas circunstancias de dolor y pérdida, el amor y los sentimientos de
solidaridad y comunión con el enfermo terminal nos pueden llevar a sentir y pensar que se
deben emplear esfuerzos médicos extraordinarios, pese a que conocemos que la enfermedad
es incontrolable y que esas acciones solamente la prolongan en su precariedad mortal, con
gran sufrimiento del paciente y de su familia. Los médicos en esas circunstancias están
obligados a cuidar al enfermo y a dialogar con su familia para orientar sus decisiones frente
al tratamiento que debe recibir, evitando incurrir en prácticas de ensañamiento terapéutico o
aplicación de tratamientos inútiles o extremadamente molestos o costosos frente al resultado
esperado, prácticas que en ciertos casos también pueden responder a inconfesables
motivaciones de lucro económico para obtener provecho del sufrimiento físico y moral de
los enfermos y de su entorno.

El encarnizamiento terapéutico tiene que ver con la enfermedad, la asistencia médica,

los sistemas de aseguramiento de la salud, la muerte, y debe ser analizado en el escenario
amplio de la cultura de cada sociedad y en los específicos de las formas de pensar individuales
y familiares. Otros grandes conceptos forman parte también del debate bioético: vientre de
alquiler, eutanasia, investigación en seres humanos, consentimiento informado, derecho a la
privacidad y a la intimidad, manipulación genética, eugenesia, control de la natalidad, aborto,
fecundación asistida, donación de embriones, elección de sexo, clonación. La deliberación
bioética sobre estos aspectos debe considerar siempre criterios jurídicos, sociales, culturales
y científicos que forman parte de los espacios en los cuales se presentan cada una de esas
específicas situaciones relacionadas con lo orgánico, con la vida.
“Encarnizamiento terapéutico”
Clarin.com Sociedad, 30/06/2012

“Se asiste a un constante proceso de medicalización, expropiación y asalto tecnológico de la

muerte y la mortificación de la medicina al intentar explicar y controlar lo inexplicable e
incontrolable de la muerte. La medicalización del morir se observa dramáticamente en el
“encarnizamiento terapéutico”, es decir, en la negación de la muerte como desenlace del
proceso vital a través del establecimiento de medidas extraordinarias o desproporcionadas
que prolongan la vida de forma artificial, penosa y gravosa. Médicos de unidades de terapia
intensiva han considerado al encarnizamiento como una deformación de la medicina”, dice
Ignacio Maglio, abogado especialista en bioética. Quienes hablaron hasta el cansancio de
“encarnizamiento terapéutico fueron los padres de Camila Sanchez, una nena que estuvo en
estado vegetativo permanente desde que nació. Gracias a la lucha de estos padres Argentina
logró que en abril se sancionara la ley nacional de muerte digna. “Esta ley fue sancionada
por el Congreso a los efectos de no judicializar los casos, será la práctica y la capacitación lo
que favorecerá la implementación de la norma, que tiene alcance nacional, aunque las
legislaturas de las provincias deberían adherir a esta ley o sancionar la propia con sus
respectivas reglamentaciones. Es la autoridad de aplicación de cada una de ellas las que harán
obligatorio su cumplimiento”, explica la abogada Dinah Magnante.
El encarnizamiento terapéutico
¿Cómo distinguir los medios terapéuticos ordinarios de los extraordinarios?
Por: ARBIL, anotaciones de pensamiento y crítica

¿Qué es el encarnizamiento terapéutico?

Con esta denominación, o la de "ensañamiento terapéutico" - que acaso sean menos acertadas
que la de "obstinación terapéutica", que refleja mejor la intención con que se practica -, se
quiere designar la actitud del médico que, ante la certeza moral que le dan sus conocimientos
de que las curas o los remedios de cualquier naturaleza ya no proporcionan beneficio al
enfermo y sólo sirven para prolongar su agonía inútilmente, se obstina en continuar el
tratamiento y no deja que la naturaleza siga su curso.
Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundamentado, derivado del
deseo de los médicos y los profesionales de la salud en general de tratar de evitar la muerte
a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, proporcionado o no,
aunque eso haga más penosa la situación del moribundo.
En otras ocasiones cabe hablar más propiamente de ensañamiento terapéutico, cuando
se utiliza a los enfermos terminales para la experimentación de tratamientos o instrumentos
nuevos. Aunque esto no sea normal en nuestros días, la historia, por desgracia, nos aporta
algunos ejemplos.
En cualquier caso, la obstinación terapéutica es gravemente inmoral, pues
instrumentaliza a la persona subordinando su dignidad a otros fines.

¿No se plantea aquí otra frontera imprecisa para distinguir la obstinación

terapéutica de unos cuidados solícitos y constantes?
Ciertamente, así es. No hay una regla matemática para calibrar si existen o no
esperanzas fundadas de curación. La práctica médica cuenta con abundantes experiencias de
enfermos que parecían irrecuperables y que, sin embargo, salieron adelante de trances muy
comprometidos. La solución de esos conflictos sólo puede venir del criterio claro según el
cual hay que hacer un uso proporcionado de los medios terapéuticos. El médico ha de respetar
la dignidad de la persona humana y no dejarse vencer por un tecnicismo médico abusivo.
¿Y no es ésta una forma de eutanasia?
No. Refiriéndonos siempre al enfermo terminal y ante la inminencia de una muerte inevitable,
médicos y enfermos deben saber que es lícito conformarse con los medios normales que la
Medicina puede ofrecer, y que el rechazo de los medios excepcionales o desproporcionados
no equivale al suicidio o a la omisión irresponsable de la ayuda debida a otro, sino que
significa sencillamente la aceptación de la condición humana, una de cuyas características es
la muerte inevitable.
Pueden darse casos concretos en que sea difícil adoptar una decisión ética y
profesionalmente correcta, como sucede en otros muchos aspectos de la vida: el juez que
debe decidir si alguien es culpable o inocente cuando las pruebas no son claramente taxativas;
el profesor que debe optar entre aprobar o suspender a un alumno y tiene dudas razonables
del acierto o desacierto de cualquiera de las opciones; el padre de familia que duda entre la
severidad o la indulgencia ante un hijo con problemas, etc. En estos casos, una norma moral
adecuada es prescindir de los posibles motivos egoístas de la propia decisión y aconsejarse
de otros expertos para decidir prudentemente. Con estos requisitos, un médico - como un
juez, un profesor o un padre puede equivocarse, pero no cometerá un crimen.
¿Cómo distinguir los medios terapéuticos ordinarios de los extraordinarios?
Evidentemente, es inútil establecer una casuística objetiva de los medios ordinarios y
extraordinarios, porque eso depende de factores tan cambiantes como la situación del
paciente, el estado de la investigación en un momento dado, las condiciones técnicas de un
determinado hospital, el nivel medio de la asistencia sanitaria de uno u otro país, etc. Lo que
respecto a un paciente en unas circunstancias concretas se estima como medio ordinario,
puede tener que considerarse como extraordinario respecto a otra persona, o pasado un
tiempo, o en otro lugar. De hecho, así ocurre constantemente en la realidad cotidiana.
Ante estos problemas ciertos de interpretación, algunos prefieren no hablar de medios
ordinarios y extraordinarios, sino más bien de medios proporcionados y desproporcionados
a la situación de cada enfermo, pues de este modo se puede aquilatar mejor la decisión en
cada caso.
De acuerdo con esto, cuando existe en un enfermo en peligro próximo de muerte la
posibilidad cierta de recuperación (por ejemplo, un paciente joven en coma por un
traumatismo producido en un accidente), la Medicina considera que son proporcionados
todos los medios técnicos posibles, porque existe una esperanza fundada de salvarle la vida.
El problema se manifiesta cuando no se confía ya en la recuperación sino sólo en un
alargamiento de la vida o, más exactamente, de la agonía. Entonces es cuando la prudencia
del médico debe aconsejarle rechazar la actitud de obstinarse en prodigar unos medios que
ya son inútiles y, en todo caso, respetando la voluntad del propio enfermo moribundo, si está
en condiciones de manifestarla.
Por otra parte, es legítimo que un enfermo moribundo prefiera esperar la muerte sin
poner en marcha un dispositivo médico desproporcionado a los insignificantes resultados que
de él se puedan seguir; como es legítimo también que tome esta decisión pensando en no
imponer a su familia o a la colectividad unos gastos desmesurados o excesivamente gravosos.
Esta actitud, por la ambigüedad del lenguaje, podría confundirse, para los no avisados, con
la actitud eutanásica por razones socio - económicas, pero existe una diferencia
absolutamente esencial: la que va de la aceptación de la muerte inevitable a su provocación
intencionada.