Involucrado/Reportante/Supervisor Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Empresa
Incidente Reportado Por:
Involucrado 01
Involucrado 02
Supervisor Inmediato 02
Supervisor Inmediato 02
Dias de Trabajo desde último
Cargo del Involucrado Experiencia en la labor
descanso.
Lugar del Incidente
DATOS DEL INCIDENTE:
Equipo / Propiedad
Clasificación de Daño Costo Estimado
involucrado
Guardia Turno Tiempo de Paralización
Tipo de Evento
Observaciones:
Inserte las fotografías o croquis para ilustrar el incidente (si es necesario modifíquelas)