LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS ENCHEPALOPATY DI RUANG 24 B
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
Rifandi Handrianto (P17211186015)
Yaomil Dayu Satriyani (P17211186031)
Rachmatul Hasanah (P17211186034)
Ni Putu Devi I (P17211186022)
Rezky Alfian Maliq (P17211186008)
Dewi Retno Wulandari (P17211186030)
Rizky Nurlaili (P17211186020)
Siti Rizki Amalia (P17211186032)
Fita Purnamasari (P17211186029)
Alkalifa Amin (P17211186017)
Zahraul Mufidah (P17211186028)
Ni Putu Ardiyani (P17211186005)
Ahmad Hendi H (P17211186038)
Khusnatul Maghfiroh (P17211186025)
Dian Widhi Pawestri (P17211186006)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

rahmat-Nyalah penulis dapat menyusun dan menyelesaikan laporan ini dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis Sepsis

Ensefalopati Di Ruang 24B Rumah Sakit dr Saiful Anwar Malang.”

Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang sudah membantu dan memberi bimbingan dalam proses penyusunan

proposal penelitian ini yaitu Preseptor Klinik dan Preseptor Institusi

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi

penyempurnaan laporan ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat

untuk semua pihak yang membutuhkan.

Malang, April 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI
Halaman

Sampul Depan
Sampul Dalam............................................................................................................. i
Kata Pengantar ............................................................................................................ ii
Daftar Isi ..................................................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1
1.2 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................... 3
1.3 Manfaat Penelitian 3
1.4.1 Teoritis.......................................................................................
4
1.4.2 Praktis ........................................................................................
4
BAB I1 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.2.1 Definisi ........................................................................................ 5
2.2.2 Etiologi ......................................................................................... 8
2.2.3 Klasifikasi ..................................................................................... 4
2.2.4 Patofisiologi ................................................................................. 7
2.2.5 Pathway......................................................................................... 9
2.2.6 Manifestasi Klinis ......................................................................... 9
2.2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................ 10
2.2.8 Penatalaksanaan ............................................................................ 11
2.2.9 Komplikasi .................................................................................... 13
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian..................................................................................... 14
2.2.2 Diagnosa ....................................................................................... 15
2.2.3 Intervensi ...................................................................................... 16
BAB II1 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan........................................................................
17
30
3.2 Analisa Data...........................................................................................
40
3.3 Diagnosa Keperawatan .........................................................................
47
3.4 Intervensi ............................................................................................... 48
3.5 Implementasi dan Evaluas ..................................................................... 49
BAB 1V PEMBAHASAN
BAB 1V PENUTUP
5.1 Kesimpulan ............................................................................................ 53
5.2 Saran ...................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 55

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sepsis merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai

dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum

tulang atau air kemih. Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk

menjelaskan kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik,

progresif atau statis. Ensefalopati sepsis pada umumnya terjadi sepsis berat dan

menyebabkan kegagalan multiorgan. Keadaan klinis yang paling sering

ditimbulkan adalah penurunan tingkat kesadaran dari mulai penurunan

kewaspadaan ringan hingga tak berespon dan koma. (Mark 2016)

Patogenesis ensefalopati sepsis masih belum jelas. Beberapa kemungkinan

diajukan sebagai penyebab adanya kerusakan otak selama sepsis berat yaitu efek

endotoksin dan mediator inflamasi, disfungsi sawar darah otak dan kerusakan

cairan serebrospinal, perubahan asam amino dan neurotransmiter, apoptosis, stress

oksidatif dan eksitotoksisitas akan tetapi hipotesis yang paling dipercaya adalah

multifaktorial (Mark, 2016)

Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,

penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Penelitian yang

dilakukan di London, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik

iskemik mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar 2,64%.

Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka

yang lebih tinggi 164 per 43 ribu kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.

Diperkirakan berkisar 30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik

1
menjadi 60% pada negara berkembang berkaitan dengan kejadian hipoksik

iskemik intrapartum.

Penyebab ensefalopati keduanya banyak dan beragam. Beberapa contoh

penyebab ensefalopati meliputi menular (bakteri, virus, parasit, atau prion),

anoxic (kekurangan oksigen ke otak, termasuk penyebab traumatis), hepatik

(misalnya, gagal hati atau kanker hati), Penyakit metabolik (hiper atau

hipokalsemia, hipo- atau hipernatremia, atau hipo- atau hiperglikemia). perubahan

tekanan dalam otak (sering dari perdarahan, tumor, atau abses).

Ensefalopati sepsis pada umumnya terjadi sepsis berat dan menyebabkan

kegagalan multiorgan. Keadaan klinis yang paling sering ditimbulkan adalah

penurunan tingkat kesadaran dari mulai penurunan kewaspadaan ringan hingga

tak berespon dan koma. Kejang juga dapat timbul pada ensefalopati septik, tetapi

tidak umum, disfungsi saraf kranial dan lateralisasi jarang terjadi dan harus dapat

menyingkirkan penyebab lain yang mungkin.

Pengobatan ensefalopati septik secara khusus masih belum ada,

penanganannya dilakukan dengan penanganan sepsis pada umumnya. Dibutuhkan

terapi suportif seperti menjaga suhu lingkungan yang hangat, memberi

pengobatan simptomatik seperti muntah, anemia dan demam. Kemudian

dilakukan pemberian antibiotik untuk penanganan definitif selama kurang lebih

14 hari.

1.2. RumusanMasalah

1.2.1 Apa definisi sepsis ensefalopati?

1.2.2 Apa etiologi dan factor resiko sepsis ensefalopati ?

1.2.3 Apa manifestasi klinis sepsis ensefalopati ?

2
 1.2.4 Bagaimana patofisiologi sepsis ensefalopati?

1.2.5 Apa pemeriksaan penunjang pada sepsis ensefalopati?

1.2.6 Bagaimana penatalaksanaan pada sepsis ensefalopati?

1.2.7 Apa komplikasi pada sepsis ensefalopati ?

1.2.8 Bagaimana asuhan keperawatan pada sepsis ensefalopati?

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Setelah proses pembelajaran diharapkan mampu memahami

konsep dan teori serta mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan

pada klien dengan sepsis ensefalopati.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Memahami definisi dari sepsis ensefalopati.

2. Dapat mengerti, dan memahami etiologi dan factor resiko dari

sepsis ensefalopati.

3. Memahami manifestasi klinis dari sepsis ensefalopati.

4. Memahami patofisiologi dari sepsis ensefalopati.

5. Memahami pemeriksaan penunjang pada klien dengan sepsis

ensefalopati.

6. Memahami penatalaksanaan pada klien dengan sepsis

ensefalopati.

7. Memahami asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis

ensefalopati.

3
1.4. Manfaat

1. Makalah ini diharapkan mampu memberikan gambaran secara

mendalam tentang asuhan keperawatan pada klien dengan sepsis

ensefalopati.

2. Makalah ini diharapkan dapat menjadi sumber referensi dan informasi

bagi para pembaca khususnya tentang asuhan keperawatan pada klien

dengan sepsis ensefalopati.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Definisi
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan
fungsi otak menyeluruh yang dapat aku atau kronik, progesif/statis.
Ensefalopati yang terjadi sejak dini dapat menyebabkan gangguan
perkembangan neurologis (WHO, 2006).
Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami kemunduran dalam fungsi
kognitif umum, prestasi akademis, fungsi neuropsikologik.Skor intelegensi
pasien yang mengalami ensefalopati juga rendak di bandingkan anak
seusianya. Dari segi prestasi akademis pasien akan mengalami kesulitan untuk
membaca, mengeja, dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat
menjadi hiperaktif maupun autis.
Berasal dari kata : enchepalo (otak), pathy (gangguan). Yang
menggambarkan fungsi dan struktur otak yang abnormal
(DepartemenKesehatan RI, 2007 ).
Ensefalopati adalah istilah yang di gunakan untuk menjelaskan kelainan
fungsi otak menyeluruh yang dapat akut/kronik, progesif/statis. Ensefalopati
tidak mengacu pada penyakit tunggal, melainkan untuk sindrom disfungsi otak
global.
Ensefalopati adalah disfungsi kortikal yang memiliki karakteristik
perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga bebrapa hari), secara nyata
terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi
yang sering dan perubahan tingkat aktivitas psikomotor (secara umum
meningkat, akan tetapi dapat menurun).
2. Klasifikasi
Beberapa contoh jenis ensefalopati :
1. Ensefalopati mitokondria
Gangguan metabolic yang di sebabkan oleh disfungsi dari DNA
mitokondria. Dapat mempengaruhi banyak system tubuh, terutama otak
dan system saraf.

5
 2. Glycine ensefalopati : sebuah gangguan metabolism genetic yang
melibatkan kelebihan produksi glisin
3. Hipoksia iskemik ensefalopati : ensefalopati permanen atau sementara
yang timbul dari pengiriman oksigen yang sangat berkurang ke otak
4. Uremik ensefalopati : gagal ginjal akut/kronis dapat menyebabkan
ensefalopati uremik. Ketika ginjal gagal untuk secara memadai
membersihkan aliran darah, berbagai racun secara bertahap dapat
membangun dan menyebabkan fungsi otak menurun.
5. Hipertensi ensefalopati : timbul dari peningkatan tekanan darah meningkat
darah di intrakarnial
6. Neonatal ensefalopati : sering terjadi karena kurangnya oksigen dalam
aliran darah ke otak-jaringan janin selama persalinan.
7. Salmonella ensefalopati : suatu bentuk ensefalopati yang di sebabkan oleh
keracunan makanan (terutama dari kacang dan daging busuk) sering
mengakibatkan kerusakan otak permanen dan gangguan system saraf.
3. Anatomi fisiologi
Susunan saraf pusat (SPP/CNS) :
a. Otak
Terletak dalam rongga kranium (tengkorak).
Pelindung Otak :
- Kulit kepala dan rambut
- Tulang tengkorak dan columna vetebral
- Meningen ( selaput otak )

6
b. Hemifer cerebral ( otak besar ) di bagi menjadi 4 lobus, yaitu :
- Lobus frontalis, menstimuli pergerakan otot, yang bertanggung jawab
untuk proses berfikir
- Lobus parietalis, merupakan area sensoris dari otak yang merupakan
sensasi perabaan, tekanan, dan sedkit menerima perubahan temperatur.
- Lobus occipitallis, mengandung area visual yang menerima sensasi dari
mata.
- Lobus temporalis, mengandung area auditory yang menerima sensasi
dari telinga.

c. Cerebelum ( otak kecil )

Fungsi cerebelum mengembalikan tonus otot di luar kesadaran yang
merupakan suatu mekanisme syaraf yang berpengaruh dalam pengaturan
dan pengendalian.
d. Medulla Spinallis/sumsum tulang belakang
Berfungsi untuk mengadakan komunikasi antara otak dan semua
bagian tubuh serta berperan dalam : gerak reflek, berisi pusat pengontrolan
yang penting, heart rate contol atau denyut jantung, pengaturan tekanan
darah, pernafasan, menelan, muntah.
Susunan Syaraf Perifer :
Menyampaikan informasi antara jaringan dan saraf pusat ( CNS ) dengan
cara membawa signals dari syaraf pusat ke CNS.
Susunan syaraf terbagi menjadi 2, yaitu :
- Susunan syaraf somatic

7
 Susunan syaraf yang memiliki peranan yang spesifik untuk
mengatur aktivitas otot sadar atau serat lintang, jadi syraf ini
melakuakan sistem pergerakan otot yang di sengaja atau tanpa sengaja
- Susunan syaraf otonom
Susunan syaraf yang mempunyai peranan penting
mempengaruhi pekerjaan otot sadar atau serat lntang, dengan
membawa informasi ke otot halus atau otot jantung yang dilakuakan
otomatis.
4. Etiologi
a. Kelainan dalam struktur anatomi listrik dan fungsi kimia dapat
menyebabkan fungsi mental berubah dan ensefalopati
b. Keracunan jaringan otak dan sel-sel juga dapat mempengaruhi fungsi.
Racun ini dapat di produksi dalam tubuh, misalnya dari hati/gagal ginjal,
atau mungkin sengaja (keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba) atau
tidak sengaja tertelan (keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat
beracun)
c. Ensefalopati mungkin karena cacat lahir (kelainan genetic yang
meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala
yang di temukan pada saat lahir).
Beberapa contoh penyebab lain ensefalopati :
a. Menular (bakteri, virus, parasit)
b. Anoxic (kekurangan oksigen ke otak, termasuk penyebab trauma)
c. Alcohol (toksisitas alcohol)
d. Hepatik (missal : kanker hati)
e. Uremik (ginjal/gagal ginjal)
f. Perubahan dalam tekanan otak (perdarahan kepala, tumor, abses)
g. Bahan kimia beracun (timbale, merkuri)
h. Penyakit metabolik
5. Manifestasi klinis
Ciri ensefalopati adanya gangguan mental. Tergantung pada jenis dan
tingkat keparahan ensefalopati.
Gejala neurologis umum :

8
 a. Hilangnya fungsi kognitif,
b. Perubahan kepribadian ringan,
c. Ketidakmampuan untuk berkosentrasi,
d. Lesu, kesadaran menurun
e. Demensia
f. Kejang, otot berkedut
g. Mialgia (Nyeri otot)
h. Respirasi cheynes-stokes (pola pernapasan di ubah dilihat dengan
kerusakan otak dan koma)
6. Patofisiologi
Ensefalopati terjadi karena adanya suatu kelainan dalam struktur anatomi
listrik dan fungsi kimia yang berubah. Selain itu juga adanya keracunan
jaringan otak, racun ini dapat di produksi dalam tubuh, misalnya dari hati/gagal
ginjal, atau mungkin sengaja (keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba) atau
tidak sengaja tertelan (keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat beracun).
Hal tersebut dapat kita lihat bahwa adanya gangguan mental, hilangnya
fungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkosentrasi, lesu, kesadaran menurun
pada pasien dengan ensefalopati.
Ensefalopati mungkin juga dikarenakan cacat lahir (kelainan genetic yang
meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala yang di
temukan pada saat lahir).

9
 Kelainan struktur anatomi listrik dan fungsi
kimia yang berubah, keracunan jaringan
otak

Otak tidak bisa bekerja dengan

baik

Perubahan perfusi Kebutuhan O2 meningkat

jaringan serebral

Napas kusmaul
Penurunan kesadaran

Tirah baring yang lama Pola napas tidak efektif

10
PATHWAY

11
7. Komplikasi
Komplikasi encephalopathy bervariasi dari tidak ada menjadi gangguan
mental yang mendalam yang menyebabkan kematian. Komplikasi dapat mirip
dalam beberapa kasus. Selain itu, banyak peneliti menganggap ensefalopati
sendiri menjadi komplikasi yang timbul dari masalah kesehatan utama atau
diagnosis utama.
Komplikasi tergantung pada penyebab utama dari ensefalopati dan dapat
diilustrasikan dengan mengutip beberapa contoh dari berbagai penyebab :
a. Hepatik (hati) encephalopathy (pembengkakan otak dengan herniasi,
koma, kematian)
b. Ensefalopati metabolik (lekas marah, lesu, depresi, tremor, kadang-
kadang, koma, kematian)
c. Ensefalopati uremik (lesu, halusinasi, pingsan, otot berkedut, kejang,
kematian)
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan/pengobatan ensefalopati bervariasi dengan penyebab
utama dari gejala, akibatnya, tidak semua kasus ensefalopati diperlakukan
sama. Perlakuan terbaik yang dirancang oleh dokter yang merawat setelah
diagnosis utama pasien dibuat. Perawatan yang sangat bervariasi karena
penyebab yang sangat berbeda.
Contoh dapat menunjukkan betapa berbedanya “pengobatan ensefalopati”
dapat berubah sesuai dengan penyebabnya:
a. Anoksia jangka pendek (biasanya kurang dari dua menit): terapi oksigen
b. Anoksia jangka panjang: rehabilitasi
c. Toksisitas alkohol jangka pendek: cairan IV atau ada terapi
d. Penyalahgunaan alkohol jangka panjang (sirosis atau gagal hati kronis):
laktulosa oral, diet rendah protein, antibiotic
e. Ensefalopati uremik (karena gagal ginjal): memperbaiki penyebab
fisiologis yang mendasari, dialisis, transplantasi ginjal
f. Diabetic encephalopathy: mengelola glukosa untuk mengobati
hipoglikemia, penghapusan glukosa darah untuk mengobati hiperglikemia

12
 g. Hipo-atau hipertensi ensefalopati: obat untuk meningkatkan (untuk
hipotensi) atau mengurangi (untuk hipertensi) tekanan darah
9. Pemeriksaan penunjang
a. Lumbal pungsi (pemeriksaan CSS)
- Cairan warna jernih
- Glukosa normal
- Leukosit meningkat
- Tekanan Intra Kranial meningkat
b. CT Scan/ MRI
Membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran/ letak ventrikel, hematom,
daerah cerebral, hemoragic, atau tumor.
c. EEG (Electro Encephalo Graphy)
d. Terlihat aktivitas fisik (gelombang) yang menurun, dengan tingkat
kesadaran yang menurun
e. Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difu (aktivitas lambat
bilateral)

13
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ENCEPHALOPATI
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
suku bangsa,alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Biasanya klien datang dengan keluhan kejang-kejang dapat disertai
dengan penurunan kesadaran.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien dengan ensefalopati terjadi kelemahan/lesu, gangguan
mental, ketidakmampuan untuk berkosentrasi, respirasi cheynes-stokes
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya klien pernah menderita penyakit yang disebabkan oleh virus,
infeksi bakteri kelainan dalam struktur anatomi listrik dan fungsi kimia,
keracunan jaringan otak dan sel-sel (ex : keracunan
alcohol/penyalahgunaan narkoba, keracunan karbon monoksida, obat-
obatan, zat beracun)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya klien ada kemungkinan cacat lahir (kelainan genetic yang
meyebabkan struktur otak yang abnormal/aktivitas kimia dengan gejala
yang di temukan pada saat lahir)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.
b. GCS : Eye respon: … Motorik respon: … Verbal respon: …
c. Kulit : saat diraba kulit terasa agak panas
d. Kepala : terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena, kehilangan
sensasi (kerusakan pada saraf kranial).
e. Mata : gangguan pada penglihatan,
f. Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
g. Hidung : adanya gangguan penciuman

14
 h. Mulut dan gigi : membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih
dan kotor.
i. Leher: terjadi kaku kuduk dan terasa lemas.
j. Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba
dingin.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d proses peradangan, peningkatan
TIK (Tekanan Intra Karnial)
2. Resiko Injuri : Jatuh b.d aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan status
mental
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan umum, defisit neurologic
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Perubahan perfusi NOC : NIC: Peripheral Sensation
jaringan serebral b.d  Circulation status Management
proses peradangan,  Neurologic status  Monitor status neurologi
Data Pendukung : Tujuan : setiap 2 jam: tingkat
 Perubahan  Ketidakefektifan kesadaran, pupil, reflex,
kesadaran perfusi jaringan kemampuan motorik,
 Perubahan tanda serebral dapat teratasi nyeri kepala, kaku kuduk
vital Kriteria Hasil :  Monitor tanda vital dan
 Kelemahan  Mempertahankan temperature setiap 2 jam
motorik tingkat kesadaran dan  Kurangi aktivitas yang
 Perubahan nilai orientasi dapat menimbulkan
AGD  Tanda vital dalam batas peningkatan TIK: batuk,
normal. mengedan, muntah,
 Tidak terjadi defisit menahan nafas
neurologi.  Berikan waktu istirahat
yang cukup dan kurangi
stimulus lingkungan
 Tinggikan posisi kepala
30 – 45° pertahankan
kepala pada posisi netral,
hindari fleksi leher
 Kolaborasi dalam
pemberian Diuretik
osmotic,steroid, antibiotic

15
2. Resiko Injuri : Jatuh NOC : NIC: Environment
b.d aktivitas kejang,  Risk control Management (Manajemen
penurunan kesadaran Tujuan : Lingkungan)
dan status mental  Klien tidak mengalami  Kaji status neurologi
Data Pendukung: injuri setiap 2 jam
 Penurunan Kriteria Hasil :  Pertahankan keamanan
kesadaran  Mempertahankan pasien seperti penggunaan
 Aktivitas kejang tingkat kesadaran dan penghalang tempat tidur,
 Perubahan status orientasi kesiapan suction, spatel,
mental  Kejang tidak terjadi oksigen
 Injuri tidak terjadi.  Catat aktivitas kejang dan
tinggal bersama pasien
selama kejang
 Kaji status neurologik dan
tanda vital setelah kejang
 Orientasikan pasien ke
lingkungan
 Kolaborasi dalam
pemberian obat anti
kejang

3. Hambatan mobilitas NOC : NIC: Exercise Therapy

fisik b.d kelemahan  Joint Movement : (Ambulation)
umum, defisit Active  Kaji kemampuan
neurologic  Mobility level mobilisasi
Data Pendukung : Tujuan :  Alih posisi pasien setiap 2
 Pasien mengatakan  Gangguan mobilitas jam
lemah, tangan dan fisik teratasi  Lakukan massage bagian
kaki tidak dapat Kriteria Hasil : tubuh yang tertekan
digerakkan  Pasien dapat  Lakukan ROM passive
 Kekuatan otot mempertahankan  Monitor Tromboemboli,
kurang mobilisasinya secara konstipasi
 Kontraktur optimal  Konsul pada ahli
 Integritas kulit utuh fisioterapi jika diperlukan
 Tidak terjadi kontraktur

16
 BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
BIODATA
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Tanjungrejo, Sukun
No. Regester : 11432xxx
Tanggal MRS : 22 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 1 April 2019
Diagnosa Medis : Pneumoni CAP + Riwayat CVA Squale + Septic
Encephalopaty (Perbaikan)
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Saat MRS : Penurunan Kesadaran
Saat Pengkajian : Sesak Napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sejak 1 minggu SMRS tgl 11 Maret 2019 pasien mengalami batuk
dan penurunan kesadaran secara bertahap, tetapi pasien masih bisa diajak komunikasi
pada tgl 14 Maret 2019, 3 hari SMRS. Pasien mengalami demam naik turun. Pada tgl
19 Maret 2019 kesadaran pasien semakin menurun dan sudah tidak bisa diajak
komunikasi, kemudian keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RKZ dengan
keluhan ekstermitas pasien mengalami kelemahan, terdapat luka pada daerah atas
pantat sejak 3 bulam yang lalu kemudian pasien MRS di RKZ selama 3 hari.
Kemudian pada tgl 22 Maret 2019 pasien dirujuk ke RSSA untuk dilakukan CT-scan
dan tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
- Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak terkontrol,
pasien minum obat captopril tetapi tidak rutin
- Pasien mengalami kelumpuhan ½ badan pada ekstremitas bawah kanan dan kiri.
Pasien mengalami stroke sejak tahun 2017 tetapi pasien tidak rutin kontrol dan
minum obat yang diberikan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah
tinggi (-), stroke (-), kencing manis (-).

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Waktu Bangun : pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Masalah tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : tidak ada

17
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : SMRS : 1x/hari atau 1x/2 hari
MRS : Terakhir BAB tgl 31 Maret 2019
2. BAK : SMRS : 3-4x/hari
MRS : Pasien terpasang kateter. Produksi urin 2000
ml/24jam, warna: kuning jernih, bau khas
urine
Balance cairan : Input: Ns: 1500 cc/24 jam
Susu : 1200 cc/ 24 jam
Obat: 300 cc/ 24 jam
Air minum (bilas): 120 cc/ 24 jam
Total: 2620 cc/ 24 jam
Output: urine: 2000 ml/ 24 jam
IWL : 630
Total: 2630 ml / 24 jam
BC: input – output
2620 – 2630 = -16 cc
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : SMRS : Nasi, lauk pauk, sayur, ayam, ikan, jumlah
1 porsi
MRS : Cair RGRL (diet stroke), jumlah
6x200cc, 1300 kkal
2. Waktu Pemberian Makan : SMRS: 3x/hari (pagi, siang, sore)
MRS: 6 x 200 cc (tiap 2 jam sekali)
3. Jumlah dan Jenis Cairan : SMRS : 800 cc / 24 jam
MRS : Minum air putih 6x dalam1 @ 20cc
4. Waktu Pemberian Cairan : SMRS : ketika pasien merasa haus
MRS : setelah memberikan diit
5. Pantangan : Makanan atau minum yang terlalu manis
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : pasien mengalami kesulitan mengunyah
(kerusakanN.XII)
b. Kesulitan menelan : pasien mengalami keuslitan menelan
c. Mual dan Muntah : pasien tidak mengalami mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien tidak dapat makan sendiri, pasien
terpasang NGT
7. Upaya mengatasi masalah : Dibantu keluarga dan perawat
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :
1. Pemeliharaan Badan : SMRS : Pasien mandi 2x/hari dengan bantuan keluarga
MRS : Pasien diseka keluarga 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : SMRS : Pasien gosok gigi 2x/hari dibantu
MRS : Pasien belum gosok gigi selama MRS
3. Pemeliharaan Kuku : Pasien belum memotong kuku selama MRS. Kuku jari
tangan tampak kotor
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

18
 Pasien hanya bisa bedrest di tempat tidur sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu
karena pasien mengalami kelemahan otot. Pasien aktivitas dibantu keluarga
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Pasien bermasalah dalam berkomunikasi karena pasien pelo,
Afasia global
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Anak
C. Rekreasi :
Hobby :.
Penggunaan waktu senggang : pasien hanya bedrest di tempat tidur
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : saat pasien di rawat di RS pasien selalu dijenguk
anaknya
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : kurang baik karena pasien pelo
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak
DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : SMRS : Pasien bedrest sejak 4 bulan yang lalu
MRS : Pasien tidak melakukan ibadah karena tidak berdaya
hanya didengarkan doa-doa melalui Hp
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Keluarga mengatakan ibunya akan sembuh dan
sehat karena bantuan dari Tuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga berharap setelah dibawa ke RS
sakitnya segera hilang dan sembuh dan tidak ada pantangan keyakinan terhadap
penyembuhan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah, pasien terpasang O2 Nasal Canul 3 lpm
dengan posisi hobe 30o
B. Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh : 36,7º Tinggi badan : 155cm

Nadi : 98x/mnt Berat Badan : 53Kg
Tekanan darah : 150/90 mmHg IMT : 22 (status:
Respirasi : 26x/mnt Normal)
SPO2 : 93% (dengan
menggunakan O2 NC 3 lpm)

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normochepal, simetris
Ubun-ubun : Normal, teraba datar
Kulit kepala : Kotor
b. Rambut : Rambut berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : Bau keringat
Warna : Hitam dan terdapat uban warna putih
c. Wajah : Asimetris, merot (+) karena kerusakan NVII
Warna kulit : Coklat sawo matang
Struktur Wajah : Lonjong

19
 2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal, tidak ada odema
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva anemis, sclera ikterik (-)
d. P u p i l : isokor, reflek cahaya +/+
e. Kornea dan Iris : normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)Tidak dapat dikaji, pasien mengalami
penurunan kesadaran
g. Tekanan Bola Mata : *) : Tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal, posisi septum nasi tepat,
fraktur (-)
b. Lubang Hidung : Bersih, secret (-), terpasang O2 Nasal Canul 3 lpm
c. Cuping Hidung : Terdapat pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris ka/ki
Ukuran Telinga : Normal,
Ketegangan telinga : Tidak ada
b. Lubang Telinga : Normal dan tepat
c. Ketajaman pendengaran :Tidak terkaji, pasien mengalami penurunan
kesadaran
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : kurang bersih dan gigi tidak lengkap
c. Keadaan Lidah : Lidah tampak kotor
6. Leher:
a. Posisi Trakhea : media tepat di tengah, deviasi (-)
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : teraba kuat
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : coklat sawo matang
d. Turgor : elastis
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : Terdapat luka dekubitus pada daerah sacrum grade 2
dengan ukuran 5 x 3 cm
- Luka tampak kemerahan, pus (-), bau (-)
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Skala Norton:
 Kondisi fidik umum: buruk (2)
 Kesadaran: stupor (1)
 Aktivitas: terbatas ditempat tidur (1)
 Mobilitas: tidak bisa bergerak (1)
 Inkontinensia: sering inkontinensia urine (2)

20
 Jumlah: 7 (Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus)
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris
b. Warna payudara dan Areola :hiperpigmentasi (-)
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula :Normal, Lesi (-)
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, pigeon chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 26x/mnt
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : frekuensi napas cepat, retraksi dada (+)
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : tidak terkaji karena pasien pelo
b. Perkusi : Sonor + +
+ +
+ +
c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara Ucapan : tidak terkaji
- Suara Tambahan : terdapat suara napas tambahan
Ronchi - - Wheezing 
- - 
++ __
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak ada pembesaran jantung
- Ictus Cordis : teraba di ICS IV
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS IV linea para sternaliss dextra
Kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS IV linea para media clavicularis sinistra
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 98x/mnt
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : bulat/soefl
- Benjolan/massa : tidak ada massa/benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5-8x/mnt
- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada, pasien tidak dalam keadaan hamil
c. Palpasi

21
 - Tanda nyeri tekan
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
- Lien
- Titik Mc. Burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen
- Pemeriksaan Ascites
: tidak ada nyeri tekan
: tidak ada massa/benjolan
: tidak ada ascites, undulasi (+)
: hepatomegali (-)
: splenomegali (-)
: tidak ada nyeri tekan, murfin sign (-)
: tympani
: tidak ada tanda-tanda ascites (-)

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
b. Meatus Urethra : bersih,
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada,
hemoroid (-)
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada, bersih, hemoroid (-)
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perenium : normal, tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )

a) Kesimestrisan otot : simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat oedema
c) Kekuatan otot :2 2
2 2
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
terpasang infus NS 0,9% 20tpm pada ekstermitas atas bagian kanan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E : 3 V : X M :2(Afasia Global)
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
Kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinki sign (-) (tidak bisa dikaji, pasien dalam
kondisi tidak sadar)
3. Fungsi Motorik :
Terjadi kelemahan pada semuaekstermitas (Paresis)
4. Fungsi Sensorik : terdapat rangsangan nyeri tetapi minimal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : tidak bisa dikaji, pasien mengalami penurunan
kesadaran
b) Refleks Patologis : babinski (-). Chadock (-)

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Orientasi :pasien mengalami penurunan kesadaran

22
 c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :pasien mengalami
penurunan kesadaran
d. Motifikasi ( kemampuan ) : pasien tidak mampu makan, minum sendiri, pasien
tidak mampu memenuhi ADL, pasien dibantuk oleh istrinya.
e. Persepsi : pasien mengalami penurunan kesadaran
f. Bahasa : Indonesia, Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Pneumoni CAP + Riwayat CVA Squale + Septic Encephalopaty

(Perbaaikan)
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium : Terlampir
2. Rontgen : Foto Thorax: Pneumoni dextra sinistra, CTR: 50 %
3. KulturPus: Asinetobacter baumannii, Eschericia coli, Turicella Otitis
4. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan USG
5. Lain – lain :
CT Scan:
Tanggal: 21 Maret 2019
 Infark kronis pada corona radiata
 Nucleus untiformis
 Capsula externa
 Capsula interna anterior
 Thalamus dextra
 Sink brain athropy
 Aterosklerosis Cerebri

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

-O2 Nasal Canul 3 lpm dengan posisi hobe 30o
-Diet : Cair RGRL (Diet stroke) 6 x 200 cc
-IVFD NS : Frutolit 2 : 1 1500cc/24 jam 20 tpm
-Injeksi iv: Levofloxacin :1x750mg
-PO: NAC : 3 x 200mg
Acetazolamide 3 x 2 gr
Kotrimoksazole 2 x 480 mg
Nystatin 4 x 3 cc
-Nebul Combivent 6/24 jam

23
 HASIL LABORATORIUM
NAMA : Ny. S RM : 11432335 Tanggal: 29 Maret 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 10,60 g/dL 11,4 – 15,1
Leukosit (WBC) 3
12,40. 10 /L 4,7 – 11,3
Hematokrit 30,70 % 38 – 42
Trombosit (PLT) 3
324. 10 /L 142 – 424
MCV 78,90 fL 80 – 93
MCH 27,20 Pg 27 – 31
MCHC 34,50 g/dL 32 – 36
RDW 14,80 % 11,5 – 14,5
PDW 9,1 fL 9 – 13
MPV 9,1 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 16,9 % 15,0 – 25,0
PCT 0,29 % 0.150 – 0,400
NRBC Absolute 3
0,00. 10 /L
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis:
 Eosinofil 1,1 % 0–4
 Basofil 0,2 % 0–1
 Neutrofil 75,3 % 51 – 67
 Limfosit 17,8 % 25 – 33
 Monosit 2–5
5,6%
 Eosinofil Absolute
 Basofil Absolute 0,14. 103/L
 Neutrofil Absolute 0,02. 103/L
 Limfosit Absolute 9,33. 103/L
 Monosit Absolute 2,21. 103/L
 Immature Granulosit 0,16 – 1
0,70. 103/L
(%) 0,60 %
 Immature Granulosit
0,07. 103/L
 Lain-lain
KIMIA KLINIK
BASI (Fe/Iron) 49 – 151
TIBC 27 g/dL 250 – 350
Saturasi Transferin 91 g/dL 16 – 45
FAAL HATI 30 %
Albumin
FAAL GINJAL 2,66 g/dL 3,5 – 5,5
Ureum
Kreatinin 17,10 mg/dL 16,6 – 48,5
ELEKTROLIT SERUM 0,20 mg/dL < 1,2
Natrium (Na)
Kalium (K) 131 mmol/L 136 – 145
Clorida (Cl) 3,85 mmol/L 3.5 – 5,0
107 mmol/L 98 - 106

24
 ANALISA DATA

HARI/TGL : 01 April 2019

NO KEMUNGKINAN
DATA MASALAH
PENYEBAB
1. Ds: Ketidakefektifan Kelainan struktur anatomi
- Keluarga mengatakan pasien Bersihan Jalan Nafas listrik dan fungsi kimia
batuk kurang lebih sudah 1 yang berubah, kerusakan
minggu sebelum MRS jaringan otak
- Keluarga mengatakan
kesadaran menurun secara Otak tidak bisa bekerja
bertahap sejak 1 minggu dengan baik
sebelum MRS
Penurunan kesadaran
Do:
- Keadaan umum lemah Tirah baring yang lama
- Kesadaran stupor
- GCS 3x2
- Irama nafas reguler Akumulasi sekret
- Suara nafas ronchi - -
- -
+ +
- Pasien terpasang O2 nasal canul
3 lpm dengan posisi hobe 30o
- Hasil foto thorax: pneumoni
dextra sinistra
- Hasil TTV:
TD: 150/90 mmHg
HR: 98 x/mnt
RR: 26 x/mnt
S: 36,7oC
SPO2: 93 %

2. Ds: Ketidakefektifan Perfusi Trombus/emboli di serebral

- Keluarga mengatakan pasien Jaringan Otak
mengalami penurunan Suplai darah ke jaringan
kesadaran secara bertahap sejak serebral tidak adekuat
1 minggu sebelum MRS
Vasospasme arteri serebral
Do:
- Keadaan umum lemah
Iskemik/infark
- Kesadaran stupor
- GCS 3x2
- Tanda-tanda peningkatan TIK: Perubahan perfusi jaringan
kejang -, penurunan kesadaran otak
+, TD tinggi +, mual -, muntah
-, pusing –-
- Hb 10,60 g/dL
- Hasil CT Scan:

25
  Infark kronis pada corona
radiata
 Nucleus untiformis
 Capsula externa
 Capsula interna anterior
 Thalamus dextra
 Sink brain athropy
 Aterosklerosis A. Cerebri
- Pasien mengalami kelerusakan
NVII (fasial) dan NXII
(hipoglosus)
- Hasil TTV:
TD: 150/90 mmHg
HR: 98 x/mnt
RR: 26 x/mnt
S: 36,7oC
SPO2: 93 %

3. Kelainan struktur anatomi

Ds:
Hambatan Mobilitas listrik dan fungsi kimia
- Keluarga mengatakan pasien
Fisik yang berubah, kerusakan
mengalami kelumpuhan sejak 2
tahun yang lalu pada tahun jaringan otak
2017
Otak tidak bisa bekerja
Do: dengan baik
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran stupor Sirkulasi O2 menurun
- GCS 3x2
- ADL tampak dibantu keluarga Perubahanperfusi jaringan
- Pasien tamak hanya beraring di otak
tempat tidur
- Kekuatan otot: 2 2 Transmisi impuls
2 2 berkurang
- Tingkat ketergantungan pasien
total care Kelemahan neurologi

imobilisasi
4.
Ds: Kerusakan Integritas Kelainan struktur anatomi
- Keluarga mengatakan terdapat
Kulit listrik dan fungsi kimia
luka pada daerah atas pantat
pasien yang berubah, kerusakan
- Keluarga mengatakan luka jaringan otak
muncul sekitar 3 bulan yang
lalu Otak tidak bisa bekerja
dengan baik
Do:
- Keadaan umum lemah Sirkulasi O2 menurun

26
 - Kesadaran stupor
- GCS 3X2 Perubahanperfusi jaringan
- Pasien mengalami penurunan otak
kesadaran
- Tampak luka dekubitus pada Transmisi impuls
daerah sacrum grade 2 dengan berkurang
ukuran 5 x 3 cm
- Luka tampak kemerahan, pus (-
Kelemahan neurologi
), perdarahan (-)
- Pasien tampak berbaring
ditempat tidur imobilisasi
- Pasien bedrest sejak 3 bulan
yang lalu tirah baring yang lama
- Status nutrisi pasien dalan
rentang normal (IMT: 22)
- Hasil lab: albumin: 2,66 g/dL
(3,5 – 5,5)
- Skala Norton:
Jumlah: 7 (Peningkatan risiko
50x lebih besar terjadinya ulkus
dekubitus)

5. Ds:
CVA
- Keluarga mengatakan pasien Defisit Perawatan Diri
mengalami kelemahan pada
anggota gerak Defisit neurologis
Do:
- Keadaan umum lemah Kehilangan kontrol
- Kesadaran stupor volunter
- GCS: 3X2
- Tonus Otot Hemiplegi/hemiparase
2 2
Hambatan mobilitas fisik
2 2
- Pasien mengalami kelemahan
pada semua ekstremitas
- Lidah tampak kotor Defisit perawatan diri
- ADL dibantu perawat
- Rambut kotor dan bau
- Mulut dan gigi tampak kotor
- Pasien bedrest total
- Gelisah

27
6. Ds:
- Keluarga mengatakan pasien
tidak bisa berbicara sejak 1 Kerusakan Komunikasi CVA
minggu sebelum MRS Verbal
Suplai darah ke otak
Do: terganggu
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran stupor
- GCS 3X2 (Afasia Global)
- Terdapat gangguan pada NVII Penurunan fungsi pada
(saraf Fasialis) korteks serebri dan area
- Pasien memiliki riwayat CVA brodman
Squele sejak tahun 2017
- Pasien tampak merot (+) Motorik bicara terganggu

Gangguan komunikasi
verbal

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

MASALAH DITEMUKAN
NO DIAGNOSA KEPERAWTAN
Tanggal Paraf
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1 April 2019
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 1 April 2019
3 Hambatan mobilitas 1 April 2019
4 Kerusakan integritas kulit 1 April 2019
5 Defisit perawatan diri 1 April 2019
6 Kerusakan Komunikasi Verbal 1 April 2019

28
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
No. Register : 11432xxx

NO. DIAGNOSA NOC NIC

1. Bersihan jalan NOC : NIC :
nafas tidak efektif  Respiratory status : 1. Anjurkan pasien untuk
Ventilation istirahat dan napas
 Respiratory status : dalam
Airway patency 2. Posisikan pasien untuk
 Aspiration Control memaksimalkan
ventilasi
Setelah dilakukan tindakan 3. Lakukan fisioterapi
keperawatan selama 3x 24 jam dada jika perlu
pasien menunjukkan 4. Keluarkan sekret
keefektifan jalan nafas dengan batuk atau
dibuktikan dengan kriteria suction
hasil : 5. Auskultasi suara nafas,
 Mendemonstrasikan batuk catat adanya suara
efektif dan suara nafas tambahan
yang bersih, tidak ada 6. Berikan bronkodilator :
sianosis dan dyspneu 7. Monitor respirasi dan
(mampu mengeluarkan status O2
sputum, bernafas dengan
•
mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas
normal

2. NOC :
Ketidakefektifan  Circulation status
Perfusi Jaringan  Neurologic status
Cerebral  Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
Selama 3x24jam
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya
diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level
kebingungan dan

29
  Tekana systole dan orientasi
diastole dalam rentang 5. Monitor tonus otot
yang diharapkan pergerakan
 Tidak ada ortostatik 6. Monitor tekanan
hipertensi intrkranial dan respon
 Komunikasi jelas nerologis
 Menunjukkan konsentrasi 7. Catat perubahan pasien
dan orientasi dalam merespon
 Pupil seimbang dan stimulus
reaktif 8. Monitor status cairan
 Bebas dari aktivitas 9. Pertahankan parameter
kejang hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o
 Tidak mengalami
tergantung pada
nyeri kepala
konsisi pasien dan
order medis
3. Hambatan NOC NIC
Mobilitas Fisik  Joint Movement : Exercise therapy :
 Active ambulation
 Mobility Level 1. Monitor vital sign
 Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan
 Transfer performance dan lihat respon pasien
Setelah dilakukan tindakan saat latihan
keperawatan selama 3x 24 jam 2. Konsultasikan dengan
Hambatan mobilitas fisik terapi fisik tentang
teratasi dengan kriteria hasil: rencana ambulasi sesuai
 Klien meningkat dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
dalam
menggunakan tongkat
 aktivitas fisik saat berjalan dan cegah
 Mengerti tujuan dari terhadap cedera
peningkatan mobilitas 4. Ajarkan pasien atau
Memverbalisasikan tenaga
perasaan dalam
kesehatan lain tentang
meningkatkan
kekuatan dan teknik ambulasi
kemampuan 5. Dampingi dan Bantu
berpindah pasien saat mobilisasi
 Memperagakan dan bantu penuhi
penggunaan alat kebutuhan ADLs ps.
Bantu untuk
mobilisasi
(walker)

4. Kerusakan NOC : NIC : Pressure

Integritas Kulit - Tissue Integrity : Skin
and Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion: perifer
- Dialiysis Access
Integrity
Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur

30
 Setelah dilakukan tindakan 3. Jaga kebersihan kulit
keperawatan selama 3x 24 agar tetap bersih dan
jam, Gangguan integritas kulit kering
tidak terjadi dengan kriteria 4. Mobilisasi pasien (ubah
hasil: posisi pasien) setiap
1. Integritas kulit yang dua jam sekali
baik bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan
2. Melaporkan adanya adanya kemerahan
gangguan sensasi atau 6. Oleskan lotion atau
nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
yang mengalami derah yang tertekan
gangguan 7. Monitor status nutrisi
3. Menunjukkan pasien
pemahaman dalam 8. Inspeksi kulit terutama
proses perbaikan kulit pada tulang-tulang yang
dan mencegah terjadinya menonjol dan titik-titik
cedera berulang tekanan ketika merubah
4. Mampu melindungi kulit posisi pasien.
dan mempertahankan 9. Jaga kebersihan alat
kelembaban kulit dan tenun
perawatan alami 10. Kolaborasi dengan ahli
5. Status nutrisi adekuat gizi untuk pemberian
6. Sensasi dan warna kulit tinggi protein, mineral
normal dan Vitamin

5 Defisit Perawatan NOC: NIC:Self care asistence

Diri - Self Care: Defisit hygiene
bathing / hygiene
- Activity intolerance 1. Monitor kemampuan
Setelah dilakukan tindakan pasien untuk perawatan
asuhan keperawatan selama diri secara mandiri
3x 24 jam, diharapkan 2. Monitor kebututhan
kebutuhan mandiri pasien pasien untuk alat-alat
kebutuhan ADL
terenuhi.
3. Bantu pasien
Kriteria hasil: melakukan ADL dan
1. Pasien terbebas dari bau perawatan diri
badan (toileting, makan,
2. Menyatakan kenyamanan mandi) sampai pasien
terhadap keampuan untuk mampu melakukan self
melakukan ADLs care secara mandiri
3. Dapat melakukan ADLs 4. Observasi tanda-tanda
dengan bantuan vital pada pasien dan
keadaan umum pasien.
6 Kerusakan NOC: NIC: communication
Komunikasi - Sensory Fungtion: Hearing Enhancement: Speech
Verbal and vision Deficit
- Fear self control 1. Gunakan penerjemah
Setelah dilakukan tindakan jika diperlukan .

31
keperawatan selama dirawata
di RS, diharapkan komunikasi
verbal dapat tercapai dengan
kriteria hasil:
a. Komunikasi : penerimaan,
interpretasi dan ekspresi
pesan tulisan dan non verbal
meningkat
b. Komunikasi ekspresif:
ekspresi non verbal
bermakna
c. Gerakan terkoordinasi:
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
d. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
2. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
perlahan, dan untuk
mengulangi permintaan
3. Anjurkan kunjungan
keluarga secara teratur
untuk memberi stimulus
komunikasi
4. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan
informasi (bahasa
isyarat)

32
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
TGL Jam IMPLIMENTASI EVALUASI (SOAP)
DX
1 Dx 08.00 1. Mengkaji pernafasan pasien S: pasien mengalami
April 1 - Irama nafas reguler penurunan kesadaran
2019 - Kedalaman maksimal, dalam O: k/u lemah, kesadaran
- Frekuensi nafas 26x/mnt
stupor, GCS 3x2
- Retraksi dada (+)
2. Memberikan posisi hobe 30o  Irama nafas reguler
08.30 3. Melakukan auskultasi suara nafas - Suara nafas ronchi - -
08.45 tambahan - -
- Suara nafas ronchi - - + +
- -
+ +  Batuk (+)
4. Mengukur tanda-tanda vital pada  Sekret (-) tidak dapat
pasien keluar
09.00  Pasien terpasang O2 nasal
- Td = 150/90 mmHg
- HR= 98 x/mnt canul 3 lpm
- RR = 26x/mnt  dyspnea
- spO2 = 96%  Retraksi dada (+)
5. Mempertahankan pemberian terapi  CPH (+)
oksigenasiO2 Nasal canul 3 lpm  TTV:
6. Melakukan fisioterapi dada dan claping TD = 150/90 mmHg
09.15 HR= 98 x/mnt
pada pasien
- Fisioterapi dada+clapping (+) RR = 26x/mnt
09.20 7. Memberikan pemberian terapi spO2 = 96%
bronkodilator S: 36,4⁰C
- Nebul combivent
09.35 - Po NAC 200mg A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

1 Dx 09.45 1. Menilai status neurologi dan S: pasien mengalami

april 2 kesadaran pasien penurunan kesadaran
2019 - Kesadaran stupor GCS 3x2 O: k/u lemah, kesadaran
- Reflek cahaya (+/+)
stupor, GCS 3x2
- Pupil isokor 3/3 mm
2. Memberikan posisi hobe 30o - Pasien mengalami
10.00 3. Memonitor status respirasi penurunan kesadaran
10.05 - Pola nafas reguler - Tanda-tanda peningkatn
- Kedalaman nafas dalam TIK (kejang -,
- Dyspnea (+) papiledema-, mual-
4. Berkolaborasi dalam pemberian terapi ,muntah-, TD naik+,
iv levofloxacin 750 mg nyeri kepala-,
5. Mempertahankan kepatenan jalan penururnan kesadaran+)
nafas - Hasil TTV:
10.10 6. Memonitor tanda-tanda peningkatan TD = 150/90 mmHg
TIK MAP = 110 mmHg
10.15 - Penurunan kesadran (+) HR= 98 x/mnt
- Kejang (-) RR = 26x/mnt

33
 - Mual (-) SPO2 = 96%
- Muntah (-) S: 36,4⁰C
- TD tinggi (+)
- Papil edema (-) A: Masalah teratasi sebagian
7. Memonitor vital sign pasien
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3
- Hasil TTV:
TD = 150/90 mmHg
HR= 98 x/mnt
10.25 RR = 26x/mnt
SPO2 = 96%
S: 36,4⁰C

1 Dx 09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : pasien mengalami

April 3 mobilisasi penurunan kesadaran
2019 - Pasien tidak dapat melakukan O:
moblisasi (penurunan kesadaran)
- keadaan umum lemah
- Pasien total care bedrest
- kesadaran stupor
2. Melakukan ROM pasif pada pasien
09.20 - GCS 3 X 2
untuk mencegah kekakuan
- Pasien tampak
3. Memonitor kebutuhan pasien untuk
berbaring ditempat
09.35 alat-alat pemenuhan ADLs
tidur
4. Mengukur TTV pasien
- Tingkat ketergantunga
11.00 - TD = 150/90 mmHg
pasien total care
- HR= 98 x/mnt
- ADLs dibantu
- RR = 26x/mnt
keluarga dan perawat
- spO2 = 96%
sepenuhnya
- S: 36,4⁰C - Kekuatan otot
5. Merubah posisi pasien miring kanan 2 2
selama 15 menit
2 2
11.15 6. Merubah posisi pasien miring kiri
selama 15 menit
A : masalah teratasi sebagian
11.30 P : lanjutkan intervensi 1-5

1 Dx 08.00 1. Memakaikan pakaian yang longgar S : Pasien mengalami

april 4 kepada pasien penurunan kesadaran
2019 08.15 2. Merapikan tempat tidur pasien untuk
menghindari kerutan pada tempat
O : Keadaan umum lemah,
tidur pasien
3. Menyeka pasien dengan air hangat kesadaran stupor, GCS 3x2
08.20 untuk menjaga kebersihan kulit pasien - Kerusakan pada
4. Merubah posisi pasien miring kanan epidermis
selama 15 menit - Terdapat luka
- Merubah posisi pasien miring kiri dekubitus grade 2 pada
09.00
selama 15 menit daerah sakrum
5. Memonitor kulit akan adanya - Luka ±10x5cm
kemerahan - Keadaan luka

34
 - Tampak kemerahan pada sekitar kemerahan, pus (-),
09.05 luka dipunggung jaringan nekrosis (-)
6. Memberikan baby oil didaerah - Balutan luka tampak
punggung bersih, Rembesan
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi darah (-), pus (-)
pasien
09.10 - Pasien hanya berbaring ditempat
tidur A : Masalah teratasi sebagian
10.00 - Pasien mobilisasi / ADLs dibantu
P : Lanjutkan Intervensi
keluarga dan perawat.
8. Memberikan diet cair 200cc (via 1,2,3,4,5,6,7
NGT)
9. Memonitor tanda gejala infeksi pada
daerah luka
- Rubor (+)
11.00 - Dolor (+)
- Kalor (-)
11.15 - Tumor (-)
- Fungsolesa (-)
10. Melakukan rawat luka dan mengganti
balutan.
- Luka dekubitus (+) daerah
sakrum diameter ± 10 x 5 cm
grade 2, keadaan luka baik, pus
(+),luka kemerahan(+),
11.20 perdarahan (-), pus (-)
- Dibersihkan dengan normal
saline, ditutup dengan sufratule
dan kassa .
1 5 09.10 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk S: -
April melakukan perawatan diri secara O:
2019 mandiri - Keadaan umum lemah
- Pasien tidak mampu melakukan - Kesadaran stupor
perawatan diri (total care) - GCS 3X2
2. Membantu pasien melakukan ADLs - Rambut tampak rapi, gigi
dan perawatan diri dan mulut tampak bersih
08.00 - Menyeka pasien, oral hygine bersih, bibir lembab, kulit
- Mengganti pampers (BAB bersih, baju bersih
- Membantu memberi nutrisi (diet - ADLs dibantu perawat
cair RGRL 200 cc melalui NGT) sepenuhnya
3. Memonitor kebutuhan pasien untuk - Tingkat ketergantungan
alat-alat pemenuhan ADLs pasien total care
4. Menilai keadaan umum pasien
 k/u lemah A: masalah teratasi sebagian
08.05  mulut dan gigi bersih P: lanjutkan intervensi 1,2,4
 rambut bersih
08.10  pakaian bersih
 kulit bersih
 pasien tampak lebih seger

10.00 1. Meminta keluarga sebagai penerjemah

komunikasi secara nonverbal

35
 - Keluarga sebagai penerjemah
10.10 2. Mendorong pasien untuk
berkomunikasi secara perlahan, dan
untuk mengulangi permintaan
- Klien tidak dapat melakukan
1 6 komunikasi, klien mengalami
April penurunan kesadaran
2019 3. Menganjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi stimulus
10.15
komunikasi
- Keluarga dapat memahami tujuan
dilakukannya kunjungan secara
teratur
4. Menganjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
10.20 informasi (bahasa isyarat)
- Klien tampak diam , respon klien
hanya membuka mata
36
S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran stupor
- GCS 3X2 (Afasia Global)
- Respon pasien hanya
membuka mata
- Terdapat gangguan pada
NVII (saraf Fasialis)
- Pasien tampak merot (+)
- Keluarga mendampingi
klien
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 4
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM DX
2 1 14.30 1. Mengkaji pernafasan pasien, meliputi S:-
April irama , kedalaman dan frekuensi nafas O:
2019 - Irama regular - Keadaan umum lemah
- Kedalaman nafas : dalam - Kesadaran stupor
- Frekuensi : 24 x / menit - GCS 3X2
2. Memberikan posisi untuk - Irama nafas regular
memaksimalkan ventilasi - Suara nafas ronchi - -
14.35
- Posisikan pasien 30o - -
3. Melakukan auskultasi adanya suara - -
nafas tambahan
14.40 - Pasien terpasang O2 nasal
- Suara nafas ronchi - -
canul 3 lpm
- -
- Hasil TTV :
+ + TD : 110 / 70 mmHg
4. Mengukur Tanda – Tanda vital HR : 81x / menit
- Hasil TTV :
RR : 21x / menit
17.00 TD : 110 / 70 mmHg
Suhu : 36,2 Celcius
HR : 81x / menit
RR : 21x / menit
S : 36,2oC
A : Masalah Teratasi Sebagian
SPO2: 96 %
5. Memberikan terapi O2 Nasal Canul 3
lpm P : Lanjutkan Intervensi 1-6
17.05 6. Memberikan terapi
- Nebul combivent
20.00 - PO NAC 200 mg

37
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO jam IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
2 2 14.15 1. Menilai status neurologi dan S:-
April penurunan kesadaran O:
2019 - Kesadaran stupor, GCS 3x2 - Keadaan umum lemah
14.20 2. Memberikan posisi hobe 30o - Kesadaran stupor
14.25 3. Menilai status respiratori pasien - GCS 3X2
- Pola nafas teratur - Pasien mengalami
- Kedalaman nafas : dalam penurunan kesadaran
4. Memberikan terapi IV Levovlocacin - Tanda tanda peningkatan
15.00
750 mg TIK :
5. Mempertahankan kepatenan jalan Penurunan Kesadaran
15.05 nafas
+
6. Memonitor aliran oksigen
15.06 7. Mengukur Tanda – Tanda vital Kejang –
17.00 - Hasil TTV : TD Naik –
TD : 110 / 70 mmHg Mual - , muntah –
HR : 81x / menit - Hasil TTV :
RR : 21x / menit TD : 110 / 70 mmHg
S : 36,2oC HR : 81x / menit
SPO2 : 96 % RR : 21x / menit
Suhu : 36,2 Celcius

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1-7

38
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
2 3 15.10 1. Memonitor kemampuan pasien dalam S:-
April mobilisasi O:
2019 - Pasien tidak bisa melakukan - Keadaan umum lemah
mobilisasi - GCS 3X2
- Pasien hanya berbaring di tempat - Kesadaran stupor
tidur karena pasien mengalami - Pasien hanya berbaring
kelemahan pada ekstremitas dan di tempat tidur
penurunan kesadaran - Pasien mengalami
15.30
2. Melakukan ambulasi kepada pasien penurunan kesadaran
yaitu ROM pasif untuk mencegah - Dibantu dalam
kekakuan memenuhi kebutuhan
16.30 3. Menyeka pasien dengan air hangat ADL dan mobilisasi
16.35 4. Melakukan mobilisasi kepada pasien,
miring kiri dan diganjal bantal selama A : Masalah Teratasi Sebagian
15 menit
P : Lanjutkan Intervensi 1-5
16.50 - Miring kanan dan ganjal bantal
selama 15 menit

39
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
2 4 16.15 1. Memberikan pakaian yang S:-
April longgar O:
2019 16.20 2. Merapikan tempat tidur pasien - Keadaan umum lemah
untuk menghindari kerutan pada - GCS 3X2
tempat tidur pasien - Kesadaran stupor
3. Menyeka pasien dengan air - Pasien hanya berbaring di
16.00 hangat untuk menjaga agar kulit tempat tidur
pasien tetap bersih dan kering - Pasien mobilisasi dibantu
4. Merubah posisi pasien miring kiri perawat dan keluarga
dan diganjal bantal selama 15 - Tampak balutan kasa
16.25 menit pada daerah sakrum,
- Merubah posisi pasien dan rembesan pus - , darah -
diganjal bantal selama 15 menit
5. Memonitor keadaan luka A : Masalah Teratasi Sebagian
16.30 - Tampak balutan luka bersih
P : Lanjutkan Intervensi 1-5
dan tidak ada rembesan
6. Memberikan baby oil pada
16.45 daerahpunggung
7. Memonitor aktvitas dan
mobilisasi pasien
- Pasien hanya berbaring di
16.50 tempat tidur
- Pasien mobilisasi dibantu
17.10 perawat dan keluarga
8. Memberikan diet cair RGRL (diet
stroke) 200 cc
9. Memonitor tanda gejala infeksi
pada daerah luka
- Rubor +
- Dolor +
18.00 - Kalor –
- Tumor –
18.10 - Fungsio laesa –

40
2 5 14.25 1. Menilai kemampuan pasien untuk S: -
April melakukan perawatan diri secara O:
2019 mandiri - Keadaan umum lemah
- Pasien tidak mampu melakukan - Kesadaran stupor
perawatan diri (total care) - GCS 3X2
2. Membantu pasien melakukan ADLs - Rambut tampak rapi, gigi
dan perawatan diri dan mulut tampak bersih
16.00 - Menyeka pasien bersih, bibir lembab, kulit
- Membantu memberi nutrisi (diet bersih, baju bersih
cair RGRL 200 cc melalui NGT) - ADLs dibantu perawat
3. Memonitor kebutuhan pasien untuk sepenuhnya
alat-alat pemenuhan ADLs - Tingkat ketergantungan
4. Menilai keadaan umum pasien pasien total care
 k/u lemah
16.30  mulut dan gigi bersih A: masalah teratasi sebagian
 rambut bersih P: lanjutkan intervensi 1,2,4
16.35  pakaian bersih
 kulit bersih
 pasien tampak lebih segar

2 6 15.00 1. Meminta keluarga sebagai penerjemah S:-

April komunikasi secara nonverbal
2019 2. Mendorong pasien untuk O:
berkomunikasi secara perlahan, dan
15.05 - Keadaan umum lemah
untuk mengulangi permintaan
- Kesadaran stupor
- Klien tidak dapat melakukan
- GCS 3X2 (Afasia Global)
komunikasi, klien mengalami
- Respon pasien hanya
penurunan kesadaran
membuka mata
3. Menganjurkan kunjungan keluarga
- Terdapat gangguan pada
secara teratur untuk memberi stimulus
NVII (saraf Fasialis)
15.10 komunikasi
- Pasien tampak merot (+)
- Keluarga dapat memahami tujuan
- Keluarga mendampingi klien
dilakukannya kunjungan secara
teratur
4. Menganjurkan ekspresi diri dengan A : masalah belum teratasi
cara lain dalam menyampaikan P : lanjutkan intervensi 1 – 4
informasi (bahasa isyarat)
15.20 - Klien tampak diam , respon klien
hanya membuka mata

41
 3 1 08.30 1. Menilai status pernafasan pasien S:-
April - Irama regular O:
2019 - Kedalaman nafas : dalam - Keadaan umum lemah
- Frekuensi : 24 x / menit - Kesadaran stupor
2. Memberikan posisi hobe 30o - GCS 3 X 2
3. Melakukan auskultasi adanya - Irama nafas regular
08.35 suara nafas tambahan - Suara nafas ronchi - -
08.37 - Suara nafas ronchi - - - -
- - - -
- -
- Pasien terpasang O2 nasal
4. Mengukur Tanda – Tanda vital canul 3 lpm
- Hasil TTV : - Hasil TTV :
TD : 130 / 70 mmHg TD : 130/70 mmHg
HR : 86x / menit HR : 86x / menit
RR : 21x / menit RR : 21x / menit
S : 36,6oC S : 36,6oC
5. Memberikan terapi O2 nasal canul
3 lpm A : Masalah Teratasi Sebagian
6. Memberikan terapi
P : Lanjutkan Intervensi 1-6
08.40 - Nebul combivent
- PO NAC 200 mg
19.00

42
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
3 2 08.00 1. Menilai status neurologi pasien S:-
April - Kesadaran stupor, GCS 3X2 O:
2019 2. Memberikan posisi hobe 30o - Keadaan umum lemah
3. Menilai status respiratori pasien - Kesadaran stupor
08.35
- Pola nafas teratur - GCS 3X2
08.42 - Kedalaman nafas : dalam - Pasien mengalami
4. Memberikan terapi IV penurunan kesadaran
Levovlocacin 750 mg - Tanda tanda
5. Mempertahankan kepatenan jalan peningkatan TIK :
09.00 nafas a. Penurunan
6. Memonitor aliran oksigen Kesadaran +
8. Mengukur Tanda – Tanda vital b. Kejang –
09.05
- Hasil TTV : c. TD Naik –
TD : 130 / 80 mmHg d. Mual - , muntah –
09.10 HR : 87x / menit
11.00 RR : 22x / menit - Hasil TTV :
S : 36,6oC TD : 130 / 80 mmHg
HR : 87x / menit
RR : 22x / menit
S: 36,6oC

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 1-7

43
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO Tgl IMPLEMENTASI TT

DX
3 3 08.30 1. Memonitor kemampuan
April mobilisasi pasien
2019 - Pasien tidak bisa melakukan
mobilisasi secara mandiri
- Pasien hanya berbaring di
tempat tidur karena pasien
mengalami kelemahan semua
ekstremitas dan penurunan
kesadaran
08.50 2. Melakukan ROM pasif kepada
pasien untuk mencegah kekauan
09.25 otot
3. Memenuhi kebutuhan ADL
pasien, menyeka pasien dengan
menggunakan air hangat
09.40
4. Merubah posisi pasien miring
kanan dan diganjal bantal selama
15 menit
- Merubah posisi pasien mirin
kiri dan diganjal bantal
selama 15 menit
S:-
O:
- Keadaan umum lemah
- GCS 3X2
- Kesadaran stupor
- Pasien hanya berbaring
di tempat tidur
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Dibantu dalam
memenuhi kebutuhan
ADL dan mobilisasi
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

44
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl NO Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
3 4 08.15 1. Memakaikan pakaian yang longgar S:-
April 08.20 2. Mrapikan tempat tidur pasien untuk O:
2019 menghindari kerutan pada tempat tidur - Keadaan umum lemah
pasien - GCS 3X2
3. Menyeka pasien dengan air hangat - Kesadaran stupor
08.20 untuk menjaga kebersihan kulit agar - Pasien hanya berbaring
tetap bersih dan kering di tempat tidur
4. Merubah posisi pasien miring kanan - Pasien mobilisasi
09.25 dan diganjal bantal selama 15 menit dibantu perawat dan
- Merubah posisi pasien miring kiri keluarga
dan diganjal bantal selama 15 - Tampak balutan kasa
menit pada daerah 45acrum,
09.40
5. Memonitor kulit rembesan pus - , darah
- Tampak kemerahan pada dareah luka –
6. Memberikan baby oil pada daerah
punggung A : Masalah Teratasi Sebagian
7. Memonitor aktvitas dan mobilisasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-5
pasien
- Pasien hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien mobilisasi dibantu perawat dan
keluarga
8. Memberikan diet cair RGRL 200 cc
melalui NGT
12.00 9. Memonitor tanda gejala infeksi pada
daerah luka
- Rubor +
- Dolor +
- Kalor –
- Tumor –
- Fungsio laesa -

45
1 5 08.20 1. Memonitor kemampuan pasien untuk
April melakukan perawatan diri secara
2019 mandiri
- Pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri (total care)
2. Membantu pasien melakukan ADLs
dan perawatan diri
08.25 - Menyeka pasien, oral hygine
- Mengganti pampers (BAB
- Membantu memberi nutrisi (diet
cair RGRL 200 cc melalui NGT)
3. Memonitor kebutuhan pasien untuk
08.35
alat-alat pemenuhan ADLs
4. Menilai keadaan umum pasien
 k/u lemah
 mulut dan gigi bersih
 rambut bersih
 pakaian bersih
 kulit bersih
 pasien tampak lebih seger
46
S: -
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran stupor
- GCS 3X2
- Rambut tampak rapi, gigi
dan mulut tampak bersih
bersih, bibir lembab, kulit
bersih, baju bersih
- ADLs dibantu perawat
sepenuhnya
- Tingkat ketergantungan
pasien total care
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,4
3 6 10.00 1. Meminta keluarga sebagai penerjemah S:-
April komunikasi secara nonverbal
2019 2. Mendorong pasien untuk O:
berkomunikasi secara perlahan, dan
10.20 - Keadaan umum lemah
untuk mengulangi permintaan
- Kesadaran stupor
- Klien tidak dapat melakukan
- GCS 3X2 (Afasia Global)
komunikasi, klien mengalami
- Respon pasien hanya
afasia global dan kerusakan pada
membuka mata
NVII (fasial)
- Terdapat gangguan pada
3. Menganjurkan kunjungan keluarga
NVII (saraf Fasialis)
secara teratur untuk memberi stimulus
- Pasien tampak merot (+)
komunikasi
10.25 - Keluarga mendampingi
- Keluarga dapat memahami tujuan
klien
dilakukannya kunjungan secara
teratur
4. Menganjurkan ekspresi diri dengan A : masalah belum teratasi
cara lain dalam menyampaikan P : lanjutkan intervensi 1 – 4
informasi (bahasa isyarat)
10.35 - Klien tampak diam , respon klien
hanya membuka mata

47
 BAB 1V
PEMBAHASAN

Ensefalopati adalah istilah yang di gunakan untuk menjelaskan

kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut/kronik, progesif/statis.
Ensefalopati tidak mengacu pada penyakit tunggal, melainkan untuk sindrom
disfungsi otak global. Pada kasus tersebut pasien mengalami penurunan kesadaran
secara bertahap mulai tanggal 19 Maret 2019 sehingga pasien tidak dapat diajak
komunikasi. Data lain yang menjunjang penegakan diagnosa ensefalopati dilihat
dari hasil rontgen pasien dengan kesimpulan, infark kronis pada corona radiate,
Sikik Brain Atrophy, Aterosklerosis cerebri, brilant, vertebratalis.
Klasifikasi ensefalopati salah satu diantaranya adalah ensefalopati
hipertensi, dimana hipertensi ensefalopati timbul dari peningkatan tekanan darah
di intrakranial, pada kasus ini pasien sudah mengalami hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu, stroke sejak tahun 1997.
Dari teori yang kita dapat, penyebab dari ensefalopati, antara lain:
menular (bakteri, virus, parasit), anoxic (kekurangan oksigen ke otak, termasuk
penyebab trauma), alcohol (toksisitas alcohol), hepatik (missal : kanker hati),
uremik (ginjal/gagal ginjal), perubahan dalam tekanan otak (perdarahan kepala,
tumor, abses), bahan kimia beracun (timbale, merkuri) dan penyakit metabolik.
Pada kasus tersebut faktor resiko yang mungkin terjadi pada pasien adalah
hipertensi dan pasien juga memiliki riwayat stroke sejak tahun 1997. Pada kasus
tersebut kondisi pasien juga diperberat karena pneumonia. Menurut teori
ensefalopati juga dapat terjadi karena adanya infeksi.
Dari teori yang kami dapat, manifestasi klinis dari ensefalopati antara
lain: hilangnya fungsi kognitif, perubahan kepribadian ringan, ketidakmampuan
untuk berkosentrasi, lesu, kesadaran menurun, demensia, kejang, otot berkedut,
mialgia (Nyeri otot) dan respirasi cheynes-stokes (pola pernapasan di ubah dilihat
dengan kerusakan otak dan koma). Pada kasus tersebut, manifestasi klinis pada
pasien yaitu mengalami penurunan kesadaran secara bertahap mulai tanggal 19
Maret 2019, pada saat pengkajian tanggal 1 April 2019 pasien mengalami
gangguan pada N.XII ditandai dengan pasien mengalami kesulitan mengunyah,

48
pasien kesulitan menelan, terdapat mual dan muntah pasien tidak dapat makan
sedndiri sehingga terpasang NGT.
Ensefalopati terjadi karena adanya suatu kelainan dalam struktur
anatomi listrik dan fungsi kimia yang berubah. Selain itu juga adanya keracunan
jaringan otak, racun ini dapat di produksi dalam tubuh, misalnya dari hati/gagal
ginjal, atau mungkin sengaja (keracunan alcohol/penyalahgunaan narkoba) atau
tidak sengaja tertelan (keracunan karbon monoksida, obat-obatan, zat beracun).
Hal tersebut dapat kita lihat bahwa adanya gangguan mental,
hilangnya fungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkosentrasi, lesu, kesadaran
menurun pada pasien dengan ensefalopati. Ensefalopati mungkin juga
dikarenakan cacat lahir (kelainan genetic yang meyebabkan struktur otak yang
abnormal/aktivitas kimia dengan gejala yang di temukan pada saat lahir).
Dari kasus pada pasien tersebut dapat diambil masalah keperawatan
bersihan jalan nafas tidak efektif ditandai dengan keluarga mengatakan pasien
batuk kurang lebih sudah 1 minggu sebelum MRS, mengalami penurunan
kesadaran sejak 1 minggu sebelum MRS, Keadaan umum lemah, Kesadaran
stupor, GCS 3x2, Irama nafas reguler, Suara nafas ronchi +, Pasien terpasang O2
nasal canul 3 lpm, Hasil foto thorax: pneumoni dextra Hasil TTV: TD: 150/90
mmHg, HR: 98 x/mnt, RR: 26 x/mnt, S: 36,7oC, SPO2: 93 %. Intervensi
keperawatan yang dapat dilakukan antara lain : menganjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam, memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,
meakukan fisioterapi dada jika perlu seperti clapping atau vibrasi, membantu
mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction, mengauskultasi suara nafas,
mencatat adanya suara tambahan, berkolaborasi dalam pemberian bronkodilato
(nebu Nebul combivent PO NAC 200 mg ), serta meonitor respirasi dan status O2.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari evaluasi tanggal 3 April
2019 masih ditemukan ronchi pada auskultasi nafas dan kesadaran pasien stupor
dengan GCS 3 X 2, RR: 21x/menit dengan bantuan o2 nasal kanul 3 lpm.
Masalah keperawatan yang kedua yakni ketidakefektifan perfusi
jaringan otak ditandai dengan Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran secara bertahap sejak 1 minggu sebelum MRS, Keadaan umum lemah,
Kesadaran stupor, GCS 3x2, Pupil isokor, ukuran 3mm/3mm, CRT < 2 detik,

49
Tanda-tanda peningkatan TIK: kejang -, penurunan kesadaran +, TD tinggi +,
mual -, muntah -, pusing –-, Hb 10,60 g/dL, Hasil CT Scan: Infark kronis pada
corona radiata, Nucleus untiformis, Capsula externa, Capsula interna anterior,
Thalamus dextra, Sink brain athropy, Aterosklerosis A. Cerebri. Intervensi
keperawatan yang dapat dilakukan pada masalah keperawatan tersebut: mengukur
TTV, memonitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi,
memonitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala, meonitor level
kebingungan dan orientasi, meonitor tonus otot pergerakan, memonitor tekanan
intrkranial dan respon nerologis, mencatat perubahan pasien dalam merespon
stimulus, memonitor status cairan, mepertahankan parameter hemodinamik,
meinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis. Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selama 3 hari, evaluasi pada tanggal 3 April
2019 masih terdapat tanda-tanda penurunan TIK (penurunan kesadaran, kesadaran
stupor GCS 3X2, Hasil CT sacan : Infark kronis pada corona radiata,
Masalah keperawatan yang ketiga yakni hambatan mobilitas fisik
ditandai dengan Keluarga mengatakan pasien mengalami kelumpuhan sejak 5
tahun yang lalu, Keadaan umum lemah, Kesadaran stupor, GCS 3x2, ADL
tampak dibantu keluarga, Pasien tamak hanya beraring di tempat tidur, Kekuatan
otot: ekstremitas atas 1, ekstremitas bawah 1. Intervensi keperawatan yang dapat
dilakukan pada masalah keperawatan tersebut: Memonitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan, mengkonsultasikan
dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan, membantu
klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera,
mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs px. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari, evaluasi pada
tanggal 3 April 2019 yaitu, Pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien
mengalami penurunan kesadaran, pemenuhan ADL pasien serta mobilisasi
dibantu oleh keluarga.
Masalah keperawatan yang keempat yakni kerusakan integritas kulit
ditandai dengan Keluarga mengatakan terdapat luka pada daerah atas pantat
pasien Keluarga mengatakan luka muncul sekitar 3 bulan yang lalu, Keadaan

50
umum lemah, Kesadaran stupor, GCS 3X2, Pasien mengalami penurunan
kesadaran, Tampak luka dekubitus pada daerah sacrum grade 2 dengan ukuran 5 x
3 cm, Luka tampak kemerahan, Pasien tampak berbaring ditempat tidur
Skala Norton:
 Kondisi fidik umum: buruk (2)
 Kesadaran: stupor (1)
 Aktivitas: terbatas ditempat tidur (1)
 Mobilitas: tidak bisa bergerak (1)
 Inkontinensia: sering inkontinensia urine (2)
Jumlah: 7 (Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus)
Intervensi keperawatan yang dapat diberikan pada masalah
keperawatan tersebut antara lain: menganjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar, menghiindarkan kerutan pada tempat tidur, menjaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, mengubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali, memonitor kulit akan adanya kemerahan, mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan, memonitor status nutrisi pasien,
berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan
Vitamin. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari, evaluasi pada
tanggal 3 April 2019 Pasien hanya berbaring di tempat tidur, Pasien hanya
berbaring di tempat tidur, Pasien mobilisasi dibantu perawat dan keluarga Tampak
balutan kasa pada daerah sokrum, tidak terdapat rembesan pus dan darah.

51
 BAB 1V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan
kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat aku atau kronik,
progesif/statis. Ensefalopati yang terjadi sejak dini dapat menyebabkan
gangguan perkembangan neurologis (WHO, 2006).
Beberapa contoh penyebab lain ensefalopati :
1. Menular (bakteri, virus, parasit)
2. Anoxic (kekurangan oksigen ke otak, termasuk penyebab trauma)
3. Alcohol (toksisitas alcohol)
4. Hepatik (missal : kanker hati)
5. Uremik (ginjal/gagal ginjal)
6. Perubahan dalam tekanan otak (perdarahan kepala, tumor, abses)
7. Bahan kimia beracun (timbale, merkuri)
8. Penyakit metabolik
Ciri ensefalopati adanya gangguan mental. Tergantung pada
jenis dan tingkat keparahan ensefalopati. Gejala neurologis umum
diantaranya yaitu hilangnya fungsi kognitif, perubahan kepribadian
ringan, ketidakmampuan untuk berkosentrasi, lesu, kesadaran menurun,
demensia, kejang, otot berkedut, mialgia (Nyeri otot), respirasi
cheynes-stokes (pola pernapasan di ubah dilihat dengan kerusakan otak
dan koma).
Data penunjang untuk enchepalopaty yaitu lumbal pungsi
(pemeriksaan CSS), CT Scan/ MRI, EEG (Electro Encephalo Graphy).
Pada pasien dengan kasus enchepalopaty terdapat banyak sekali
masalah keperawatan yang muncul terutama jika pasien terjadi
penurunan kesadaran.
Masalah keperawaan yang muncul terhadap setiap individu
sangatlah berbeda, tergantung bagaimana kondisi klinis dari pasien
tersebut. Dengan dilakukannya tindakan keperawatan atau tindakan
komplementer diharapkan masalah masalah keperawatan yang muncul
dapat ditangani atau meringankan masalah yang muncul.

52
5.2 Saran
Saran penulis dalam tindakan keperawatan selanjutnya yaitu
pastikan dahulu data yang didapat di dalam pengkajian yang kemudian
dirumuskan menjadi masalah keperawatan. Dan berikan penanganan
atau tindakan keperawatan yang selalu terupdate dengan mengacu pada
jurnal jurnal terbaru.
Namun selalu koordinasikan dengan tim kesehatan lainnya untuk
mengurangi adanya kesalahan atau justru merugikan pasien.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2008). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Brunner / Suddarth., (2006). Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company,
Philadelphia.
Depkes RI. (2007). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Diknakes, Jakarta.
Donnad. (2011). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2009). Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Mark Mumenthaler, M.D., Heinrich Mattle, M.D. Fundamental of Neurology,1st
edition 2016
UNAIR. 2018.
http://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wpcontent/uploads/2017/03/NR02_
Ensefalopati.pdf

54