Nama : Tn.

A Ruangan : kelas 2/3 kamar 422

Tanggal Lahir : 18/06/1983 (36 tahun) DPJP : Dr.Dimas Bayu, SP.PD

No.RM : 09.57.29 dr.Jaga : dr. Sheila

Tanggal Masuk: 8 Maret 2019 Chief : dr. Rani Silondae

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari terus menerus seperti tertekan benda. Pusing ada.
Telinga berdenging ada. Penglihatan seperti berputar. Cepat lelah terutama bila
beraktifitas. Demam ada dirasakan sejak 3 hari hilang timbul. Susah bernapas ada tidak
dipengaruhi oleh posisi. Nyeri ulu hati ada tidak tembus kebelakang. Mual tidak ada,
muntah tidak ada. Nafsu makan baik. Rasa haus ada. Mimisan tidak ada. Riwayat
mimisan tidak ada. Perdarahan gusi ada terutama bila menyikat gigi atau makan makanan
keras. Nyeri tulang ada dirasakan sejak 3 hari.

- Buang air kecil kesan lancar, warna kuning tidak berpasir.

- Buang air besar konsistensi lunak warna kuning. Buang air besar warna hitam tidak ada.
Riwayat buang air besar warna hitam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit kuning tidak ada

Riwayat penyakit darah tidak ada

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

- Riwayat Keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.

- Riwayat Keluarga dengan hipertensi ada yaitu ayah dan ibu pasien.

- Pasien memiliki 1 orang istri dan 3 orang anak dan semuanya dalam keadaan sehat.

- Pasien adalah seorang kontraktor bangunan

 - Riwayat sering makan makanan diluar rumah ada.

- Riwayat merokok tidak ada, riwayat mengkonsumsi minuman alkohol tidak ada.

Keadaan Umum

Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

TB : 165 cm IMT = 21,30 kg/m2

BB : 58 kg

Pemeriksaan Fisis

Tanda vital

Tekanan Darah : 120/90 mmHg Pernapasan : 20x/menit

Nadi : 138x/menit, regular, kuat angkat Suhu : 37,0° C

Kepala : normocephal, rambut hitam ikal, tidak mudah dicabut

Mata : pupil isokor, Ø2,5mm/2,5mm, reflex cahaya ada

konjungtiva anemis tidak ada, sclera tidak ikterus, mata cekung, bibir tidak kering

Leher : DVS R+1 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks : I : normochest, simetris dinamis dan statis

P : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, vocal fremittus kiri = kanan

P : sonor kiri = kanan

A : Bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan; ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba ICS V linea midclavicularis sinistra

P : pekak batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

pekak batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

A : bunyi jantung I/II murni regular cepat, tidak ada murmur

Abdomen : I : datar, ikut gerak napas

A : peristaltik ada kesan meningkat

P : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba

P : timpani

Ekstremitas : atas : edema tidak ada, akral hangat

bawah : edema tidak ada, akral hangat

turgor baik

Skor Dehidrasi WHO

Keadaan Umum : 2

Mata Cekung :2

Bibir tidak kering: 1

Pernafasan 20x/i : 1

Turgor Baik :1

Nadi 134x/i :2

Total Skor : 9 ( Dehidrasi Sedang Ringan)

Pemeriksaan Penunjang

DPL (11/08/2017) Elektrolit (11/08/2017)

WBC : 17,88 x 103 Na : 139

RBC : 7,77 x 106 K : 5,1

Hb : 19,5 Cl : 103

HCT : 56,7
MCV : 73,0 GDS : 149

MCH : 25,1

PLT : 285 x 103

NEUT : 83,3%

Lypmh : 6,9

NEUT : 83,3 %

Resume

BAB encer dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi lebih 5 kali
sehari,konsistensi cair, ampas tidak ada, warna kuning-kehiajauan, lendir ada, tidak ada darah.
Riwayat sering BAB encer sebelumnya tidak ada, riwayat BAB bercampur darah tidak ada. Nyeri
perut ada rasa melilit jika ingin BAB, perut juga terasa kembung. Riwayat makan makanan tertentu
sebelum BAB encer tidak ada. Mual ada, muntah ada dialami sejak kemarin, frekuensi 3 kali isi
makanan dan air, Nyeri ulu hati tidak ada, perut terasa kembung, Nafsu makan menurun. Rasa
haus ada.Demam tidak ada. Sakit kepala tidak ada, Riwayat demam ada dialami sejak kemarin,
demam naik turun, demam turun sendiri tanpa pengunaan obat panas.riwayat mimisan tidak ada.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2010 dan rutin meminum obat bisoprolol 2,5 mg
1x1

Pada pemeriksaan fisis didapatkan, TD : 120/90mmhg, takikardi 138x/menit, P: 24x/i, S: 37,0 C,

mata cekung, peristaltik kesan meningkat. Skor Dehidrasi 9.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis 17,88, RBC :7,77 x 106 ,Hb: 19,5, HCT:
56,7, Na: 139, K : 5,1, Cl: 103.

Daftar Masalah

1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi Ringan Sedang

2. HT on Treatment

3. Polisitemia

Pengkajian

1. Gastroenteritis akut dengan dehidrasi Ringan Sedang

Dipikirkan oleh adanya keluhan BAB encer dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
frekuensi lebih 5 kali sehari,konsistensi cair, ampas tidak ada, warna kuning-kehiajauan, lender
ada, tidak ada darah. Riwayat sering BAB encer sebelumnya tidak ada, riwayat BAB bercampur
darah tidak ada. Nyeri perut ada rasa melilit jika ingin BAB, perut juga terasa kembung. Riwayat
makan makanan tertentu sebelum BAB encer tidak ada. Nausea ada, Vomitting ada dialami sejak
kemarin, frekuensi 3 kali isi makanan dan air, perut terasa kembung, Nafsu makan menurun. Rasa
haus ada.Demam tidak ada. Sakit kepala tidak ada, Riwayat demam ada dialami sejak kemarin.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan takikardi 138x/menit, mata cekung, peristaltik kesan
meningkat. Skor Dehidrasi 9.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis 17.880.

Plan diagnostik : Analisa Feses, Cek GOT/GPT, UR/CR

Plan terapi :

Kebutuhan Cairan : 109/100 x 30 ml/ kgbb/ hari

: 32,7 x 58 : 1896 ml/hari

Infus Asering 500 mg/ 6jam/intravena

New Diatabs 2 tablet/8jam/oral

Cotrimoxazol 960mg/12jam/oral

Plan edukasi : Diet Lunak Lambung

2. Hipertensi On Treatment

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat pasien didiagnosis dengan hipertensi sejak tahun
2010 dan rutin meminum obat bisoprolol 2,5 mg 1x1, dengan tensi tertinggi 160/90 mmhg.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan : TD : 120/90 mmhg

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi :

Diet Rendah Garam <2 gram/ hari

 Bisoprolol 2,5 mg / 24 jam/ oral

Plan monitoring :

Awasi tekanan darah, target tekanan <140/90 mmhg

Foto Thorax PA, Echocardiographi

3. Polisitemia

Dipikirkan atas dasar ditemukan hasil pemerikasaan Lab darah rutin dengan :

WBC: 17,88x103 , RBC:7,77 x 106 ,Hb: 19,5, HCT: 56,7

Plan diagnostik : Pemeriksaan BMP

Plan Terapi :-

Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationem : bonam

Chief, dokter Jaga

dr. Henky Ricardo Yapari dr.Andhika K. Hamdany