Anda di halaman 1dari 39

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI
RUANG ALI-FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Disusun Oleh:

1. Diah Sulistiyaningsih [20161247]


2. Diah Ayu Wulandari [20161282]
3. Hana Dariyanti [20161253]
4. Lailul Muna [20161257]
5. Ronaldi Naratama [20161299]
6. Sinta Ani Dewi [20161270]

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA III KESEHATAN

AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH KENDAL

2016/2017
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Gangguan Pemenuhan


Kebutuhan Nutrisi di Ruang Ali-Fatimah Rumah Sakit Islam Kendal

Kendal, Juli 2017

Penyusun

Mengetahui,

Kepala Ruang Ali-Fatimah Pembimbing Akademik

Ns. Elly Mardhotillah, Nur Zuhri, S.Kep., Ns.


S.Kep.
KONSEP DASAR

A. Pengertian Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan
kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia
untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan
menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya
serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang
makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, keseimbangan
yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit (Tarwoto & Wartonah.
2006). Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi
tubuh.

Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,


mengatur proses-proses dalam tubuh sebagai sumber tenaga, serta untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama
nutrisi adalah untuk memberikan energi bagi aktivitas tubuh, membentuk
struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses kimia
dalam tubuh (Suitor & Hunter, 1980).

B. Komponen-Komponen Nutrien
Nutrien memiliki enam komponen utama, yaitu karbohidrat, lemak, protein,
air, vitamin, dan mineral.

1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam diet. Tiap
gram karbohidrat menghasilkan 4 kilokalori (kkal). Karbohidrat terutama
diperoleh dari tumbuhan, kecuali laktosa (gula susu). Karbohidrat
diklasifikasikan menurut unit atau sakarida. Monosakarida, seperti
glukosa (dekstrosa) atau fruktosa tidak dapat dipecah menjadi unit gula
yang lebih dasar. Disakarida seperti sukrosa, laktosa, dan maltose
dibentuk dari banyak unit gula. Mereka tidak dapat dilarutkan dalam air
dan dicerna untuk beragam tingkatan (Potter & Perry, 2006). Dalam
mendapatkan jumlah karbohidrat yang cukup maka dapat diperoleh dari
susu, padi-padian, buah-buahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayu-sayuran
(Hidayat, 2006).
2. Lemak
Lemak merupakan zat gizi yang berperan dalam pengangkut
vitamin A, D, E, K yang larut dalam lemak. Menurut sumbernya lemak
berasal dari nabati dan hewani. Lemak nabati mengandung lebih banyak
asam lemak tak jenuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa dan
lain-lainnya. Sedangkan Lemak hewani banyak mengandung asam lemak
jenuh dengan rantai panjang seperti pada daging sapi, kambing dan
lainnya (Hidayat, 2006).

3. Protein
Protein merupakan zat gizi dasar yang berguna dalam
pembentukan protoplasma sel. Selain itu tersedianya protein dalam
jumlah yang cukup, penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel
jaringan serta sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik. Protein ini
terdiri dari 24 asam amino, diantaranya 9 asam amino esensial (yang
tidak dapat dibuat didalam tubuh, sehingga harus didatangkan dari luar)
dan selebihnya asam amino non-esensial (Pudjiadi, 2001)

4. Air
Air merupakan sebagian besar zat pembentuk tubuh manusia.
Jumlah air sekitar 73% dari bagian tubuh seseorang tanpa jaringan lemak
(lean body mass). Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital
tubuh, antara lain sebagai pelarut dan alat angkut zat-zat gizi, katalisator
berbagai reaksi biologi sel, pelumas cairan sendi-sendi tubuh, fasilitator
pertumbuhan, pengatur suhu, dan peredam benturan (Yuniasatuti, 2008).
5. Vitamin

6
Vitamin merupakan senyawa organik yang digunakan untuk
mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan
dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme. Vitamin yang
dibutuhkan antara lain vitamin A, B, B2, B12, C, D, E, dan K. (Pudjiadi,
2001)

6. Mineral
Mineral merupakan komponen zat gizi yang tersedia dalam
kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, kromium, kobalt,
tembaga, flourin, iodium, besi, magnesium, mangan, fosfor, kalium,
natriun, sulfur, dan seng. Semuanya harus tersedia dalam jumlah yang
cukup (Hidayat, 2006).

C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi


Beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi, diantaranya
perkembangan, jenis kelamin, kesehatan, dan umur.

1. Perkembangan
Individu yang sedang dalam masa pertumbuhan yang cepat (pada
bayi & remaja) memiliki kebutuhan nutrisi yang meningkat. Disisi lain,
lansia memerlukan sedikit kalori dan perubahan diet mengingat risiko
penyakit jantung korononer, osteoporosis, dan hipertensi.

2. Jenis Kelamin
Kebutuhan nutrisi berbeda bagi pria dan wanita karena komposisi
tubuh dan fungsi reproduksi. Masa otot yang lebih besar pada pria
menjelaskan besarnya kebutuhan kalori dan protein. Karena menstruasi,
wanita memerlukan lebih banyak zat besi dibandingkan pria sebelum
menopause. Wanita hamil dan menyusui memiliki peningkatan kebutuhan
kalori dan cairan.

3. Kesehatan

7
Status kesehatan individu sangat memengaruhi kebiasaan makan
dan status nutrisi. Gigi tanggal, gigi goyang, atau sariawan mempersulit
mengunyah makanan. Kesulitan menelan (disfagia) akibat inflamasi
tenggorokan yang menyakitkan atau karena struktur esofagus dapat
menghambat seseorang untuk mendapat nutrisi yang memadai (Kozier,
dkk. 2010).

4. Umur
Kebutuhan nutrisi pada usia muda lebih tinggi dari pada usia tua.
Waktu lahir akan meningkat kebutuhan nutrisi hingga umur dua tahun dan
akan berangsur menurun untuk meningkat lagi pada saat remaja
(Almatsier, 2001)

D. Karakteristik Status Nutrisi


Karaktristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index
(BMI) dan Ideal Body Image Weight (IBW).
a. Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index atau indeks masa tubuh merupakan ukuran dari
gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan. BMI dihubungkan
dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji
kelebihan berat badan (over weight) dan obesitas.

BB (kg) BB (kg)
Indeks Masa Tubuh =
TB × TB (m) TB × TB (m)

Tabel: batas ambang indeks masa tubuh (IMT) di Indonesia

Kategori IMT
Kekurangan berat badan tingkat
Kurus < 17,0
berat
Kekurangan berat badan tingkat
17,0 ─ 18,5
sedang
Norma 18,5 ─ 25,0

8
l
Kelebihan berat badan tingkat
Gemuk >25,0 – 27,0
ringan
Kelebihan berat badan tingkat berat >27,0
(Sumber: Depkes 2002, dalam Asmadi, 2008)

b. Ideal Body Weight (IBW)


Ideal body weight atau berat badan ideal merupakan perhitungan berat
badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berat badan ideal adalah jumlah
tinggi badan dalam sentimeter dikurangi dengan 100 dan dikurangi 10% dari
jumlah itu.

Berat badan ideal (kg) = [Tinggi badan (cm) – 100] –


[10% (Tinggi badan – 100)]

(Sumber: Repository USU)

E. Konsep Asuhan Keperawatan


Konsep asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan nutrisi
meliputi pengkajian fokus, diagnosa keperawatan, dan perencanaan
keperawatan.
1. Pengkajian Fokus
Metode pengkajian ABCD
a. A (Antropometri)
1) Berat badan
2) Tinggi badan
3) Berat badan ideal: (TB ̶ 100) ± 10%
BB (kg)
4) BMI (Body Mass Index):
TB × TB (m)
5) Lingkar pergelangan tangan
6) Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita : 28,5 cm

9
Pria : 28,3 cm
7) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF)
Nilai normal Wanita : 16,5 ─ 18 cm
Pria : 12,5 ─ 16,5 cm
b. B (Biokimia)
1) Albumin (N: 4─ 5,5 mg/100ml)
2) Transferin (N:170 ─ 25 mg/100 ml)
3) Hb (N: 12 mg %)
4) BUN (N:10 ─ 20 mg/100ml)
5) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-lak: 0,6 ─ 1,3 mg/100 ml,
wanita: 0,5 ─ 1,0 mg/100 ml)
c. C (Clinical)
1) Keadaan fisik: apatis, lesu
2) Berat badan: obesitas, kurus (underweight).
3) Otot: flaksia / lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu
bekerja.
4) Sistem saraf: bigung, rasa terbakar, parestbesia, reflek menurun.
5) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran
liver.
6) Kardiovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 x/menit, irama
abnormal, tekanan darah rendah/tinggi.
7) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-
patah.
8) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak ada.
9) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membran
mukosa pucat.
10) Gusi: perdarahan, peradangan.
11) Lidah: edema, hiperemasis.
12) Gigi: karies, nyeri, kotor.
13) Mata: konjungtiva pucat,kering,exotalmus,tanda-tanda infeksi.
14) Kuku: mudah patah.

10
d. D (Diet)
1) Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan.
2) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus.
3) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
4) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
5) Adakah toleransi makanan atau minumam tertentu?

(Tarwoto & Wartonah, 2006)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik

Batasan Karakteristik:
1) Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
2) Bising usus hiperaktif
3) Cepat kenyang setelah makan
4) Diare
5) Gangguan sensasi rasa
6) Kehilangan rambut berlebihan
7) Kelemahan otot pengunyah
8) Kelemahan otot untuk menelan
9) Kerapuhan kapiler
10) Kesalahan informasi
11) Kesalahan persepsi
12) Ketidakmampuan memakan makanan
13) Kram abdomen
14) Kurang informasi
15) Kurang minat pada makanan

11
16) Membran mukosa pucat
17) Nyeri abdomen
18) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
19) Sariawan rongga mulut
20) Tonus otot menurun

Faktor yang berhubungan:


1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Gangguan psikososial
4) Ketidakmampuan makan
5) Ketidakmampuan mencerna makanan
6) Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan
7) Kurang asupan makanan

(NANDA International, 2015)

b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh


Definisi: Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh.

Batasan Karakterisitik:
1) Lipatan kulit tricep lebih dari 25 mm untuk wanita dan 15 mm
untuk pria
2) BB diatas 20 % diatas tubuh ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
3) Makan dengan respon eksternal (misalnya: situasi sosial, sepanjang
hari)
4) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misalnya: memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
5) Tingkat aktivitas yang menetap
6) Konsentrasi intake makanan yang menjelang malam

12
Faktor yang berhubungan:
Intake yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan
metabolisme tubuh.

(NANDA International, 2010)

3. Rencana Keperawatan’
a. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan yang diharapkan:


1) Terjadi peningkatan berat badan sesuai batasan waktu
2) Peningkatan status nutrisi

(Tarwoto & Wartonah, 2006)

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):


Intervensi Rasional
1. Kaji status nutrisi pasien 1. Membantu mengkaji
meliputi ABCD, tanda- keadaan pasien
tanda vital, sensori, dan
bising usus.
2. Sajikan makanan yang 2. Meningkatkan selera
mudah dicerna, dalam makan dan intake makan
keadaan hangat, tertutup,
dan berikan sedikit-sedikit
tapi sering
3. Bantu pasien makan jika 3. Membantu pasien makan
tidak mampu
4. Ukur intake makanan dan 4. Observasi kebutuhan
timbang berat badan nutrisi
5. Anjurkan pasien untuk 5. Meningkatkan nafsu
makan sedikit-sedikit tapi makan
sering
6. Anjurkan pasien untuk 6. Mengurangi rasa nyaman
menghindari makanan yang

13
banyak mengandung gas
7. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Diet sesuai dengan
untuk menentukan diet kebutuhan nutrisi pasien
yang tepat bagi pasien
8. Monitor hasil lab, seperti 8. Monitor status nutrisi
glukosa, elektrolit,
albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter

b. Ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh

Kriteria Hasil:
1) Teridentifikasi kebutuhan nutrisi dan berat badan yang
terkontrol
2) Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
3) Tidak terjadinya penurunan berat badan yang berlebihan

(Tarwoto & Wartonah, 2006)

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2006):


Intervensi Rasional
1. Lakukan pengkajian 1. Informasi dasar untuk
kembali pola makan perencanaan awal dan
pasien validasi data
2. Ukur intake makanan 2. Mengetahui jumlah kalori
dalam 24 jam yang masuk
3. Buat program latihan 3. Meningkatkan kebutuhan
untuk olahraga energi

4. Anjurkan pasien untuk 4. Makanan berlemak banyak


menghindari makanan menghasilkan energi
yang banyak mengandung
lemak
5. Berikan pengetahuan 5. Memberikan informasi dan
kesehatan tentang: mengurangi komplikasi

14
a. Program diet yang
benar
b. Akibat yang mungkin
timbul akibat
kelebihan berat badan
6. Kolaborasi dengan ahli 6. Menentukan makanan yang
diet yang tepat sesuai dengan pasien

PEMBAHASAN KASUS

PENGKAJIAN

15
Tanggal masuk : 20 Juli 2017
Jam masuk : 17:43 WIB
No. RM : 217755
Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017
Jam pengkajian : 07:00 WIB
Diagnosa medis : Disfagia, anoreksia

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun 11 bulan 14 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

2.Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. K
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Comal,
kabupaten Pemalang, Jawa Tengah
Hubungan dengan pasien : Suami pasien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama: Nyeri saat menelan

2. Riwayat penyakit sekarang


Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan dibawa ke rumah
sakit karena pada malam hari sebelum dirawat pasien merasa tidak bisa
tidur karena mulut terasa sangat kering dan panas serta nyeri saat
menelan. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, serasa ingin
muntah, dan perut terasa sesak. Akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit
pada keesokan harinya pada sore hari.

16
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menjalani operasi tumor di sekitar organ mulut tiga bulan
yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga


Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal


: Perempuan : Keturunan
: Pasien

: Suami-Istri
: Tinggal serumah

5. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada.

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon


1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan
a. Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera
pergi memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala
sakit.

17
b. Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien
kurang pengetahuan akan penyakitnya.
c. Pasien mengontrol kesehatannya secara berkala sejak operasi yang
dialaminya, namun kebutuhan nutrisi pasien tidak adekuat karena
pasien tidak nafsu makan dan nyeri saat menelan.
d. Bila pasien sakit, biasanya pasien berobat ke dokter terdekat
e. Setelah operasi yang dijalaninya, pasien tidak makan nasi dan asupan
pasien hanya susu, tehm dan air putih. Pasien hanya meminum obat
yang diresepkan dokter dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.
f. Pasien adalah peserta BPJS NON PBI.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

A Antropometri TB : 155 cm
BB : 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
BB Ideal : 49,5 kg
B Biokimia (Tanggal 20 Juli 2017 pukul
20:00-20:34 WIB)
Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-15,0)
Creatinin: 0,5 mg/dL (0,5-1,2)
Natrium: 127 mmol/l (N: 135-
145)
Kalium: 1,8 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l (N: 2,0-
2,9)
C Clinic Sign Turgor sedang, mukosa mulut
kering, tampak lemah.
D Diet Diet lembek/lunak, frekuensi 3x
sehari, makan habis 3 sendok.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, Bubur/lembek,
buah, teh manis, dan lauk, sayur, snack,
air putih teh, air putih

18
Porsi 1 porsi habis 3 sendok
Pola Minum 10 gelas/hari, air 6 gelas/hari, air
putih, dan teh putih, teh, susu
Berat Badan 70 kg 60 kg
Keluhan Tidak ada Mulut kering,
nyeri menelan,
mual, tidak nafsu
makan, lidah pahit.

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Frekuensi 6-8x sehari 5-7x sehari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ±250 cc sekali ±200 cc sekali
(BAK) (BAK)
Bau Amoniak Menyengat
Warna Kuning Pucat Kuning
Perasaan Setelah Lega Lega
BAK
Total Produksi Urin ±1500 ─ 2000 cc / ±1000 ─ 1500 cc /
hari hari

b. Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi 1 x / hari pagi Belum BAB sejak
masuk RS
Konsistensi Lembek berbentuk -
Bau Khas -
Warna Kuning kecoklatan -

4. Pola Aktivitas dan Kemandirian

AKTIVITAS MANDIRI BANTU KETERANGAN


Mandi - √ Disibin keluarga
Berpakaian - √ Dibantu keluarga

19
Pergi ke Toilet - Menggunakan

pispot
Berpindah/Berjalan - Menggunakan

kursi roda
Mengontrol BAB BAB dan BAK
Dan BAK - √ menggunakan
pispot
Makan Minum √ -
Tingkat
F
Ketergantungan

Keterangan :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri untuk 4 fungsi
D : Mandiri untuk 3 fungsi
E : Mandiri untuk 2 fungsi
F : Mandiri untuk 1 fungsi
G : Tergantung untuk 6 fungsi

5. Pola Istirahat Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Jumlah jam tidur siang - -
Jumlah jam tidur 6 ─ 7 jam 4 jam
malam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu Nyaman Masih ngantuk dan
bangun lemas

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif


a. Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa
hambar, pasien juga menderita hipermetropi karena faktor usia.
b. Pasien menggunakan alat bantu kacamata hanya pada saat membaca.
c. Pasien mampu mengingat sesuatu dengan baik, mampu bicara dan
memahami pesan yang diterima dengan baik.
d. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, dengan persepsi :

P → Paliatif / provokatif Nyeri saat menelan


Q → Quality Seperti ditusuk-tusuk

20
R → Regio / tempat Di tenggorokan
S → Skala 4
T → Time / waktu Hilang-timbul, saat menelan

7. Persepsi diri dan konsep diri


a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup
pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan,
karena ada gangguan dengan fungsi menelannya.
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat
menjalankan perannya dengan maksimal.

8. Pola hubungan dengan orang lain


a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu
mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.
b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang
paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan
pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.

9. Pola reproduksi dan seksual


Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini
sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak.

10. Pola mekanisme koping


Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta
pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan
masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya.

11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan


Selama keadaan sakitnya, pasien tidak dapat melaksanakan ibadahnya
sebagai seorang muslim dengan baik.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36,2 ºC

21
2) Tekanan darah : 110/80 mmHg
3) Respirasi : 16 x/menit
4) Nadi : 85x/menit
c. Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan : 155 cm
2) Berat badan : 60 kg
3) Lingkar lengan atas : 25 cm
d. Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka
1) Rambut : Warna hitam, bergelombang, tebal, dan agak kotor
2) Mata : Menderita hipermitropi, kedua mata bereaksi terhadap
cahaya, sklera tidak ikterik, memakai kacamata saat
membaca, dan tidak ada sekret.
3) Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen.
4) Telinga : Mampu mendengar pada jarak normal, tidak nyeri, tidak
ada sekret telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak
memakai alat bantu.
5) Mulut : Selaput mukosa kering, mulut tampak kotor, gigi dan gusi
baik, bau mulut, bibir lembab dan berwarna merah muda.
6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, terdapat jaringan parut
dan kemerahan di tenggorokan, tidak
terpasang alat, namun nyeri waktu menelan.
e. Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
b) Perkusi : Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, ictus cardis, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, suara jantung redup
c) Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d) Auskultasi : Reguler, S1, S2, suara jantung resonan
3) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus hipoaktif
c) Perkusi : Terdengar suara hipertimpani di kwadran kiri bawah
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kwadran atas.
f. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.
g. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada
edema, dan utuh.
2) Capillary refill : Cepat
3) Kemampuan berfungsi

22
Kanan Kiri
5 5

2 2

a) Ekstremitas atas : Skala kekuatan otot pada ekstremitas atas


sinistra dan dextra yaitu masing-masing 5,
ditandai dengan mampu menggenggam kuat.
b) Ekstremitas bawah : Skala kekuatan pada ekstremitas bawah
sinistra dan dextra yaitu masing-masing 2,
karena tidak bisa bergerak secara mandiri,
harus dengan sokongan. Jika
berpindah/berjalan harus menggunakan kursi
roda.
4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus, tidak ada tanda-tanda infeksi
pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri berlebihan ketika area
tusukan infus ditekan.

h. Kulit
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak ada
edema.
2) Terdapat luka di ujung kaki yang masih basah dan tidak ada tanda
infeksi.
3) Terdapat jamur di daerah lipatan lutut sampai bokong.

E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)
Tanggal : 20 Juli 2017
Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan


HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 13.9 12.0-15,0 g/dl
Hematokrit 39.6 37.0-43.0 %
Trombosit 228.000 150.000-450.000 mm3
Lekosit 6.800 4.000-11.000 mm3
Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3
MCV 85 80-97 fL
MCH 29.8 26-34 Pg
MCHC 35.1 31-36 g/dl
RDW 17.0 10.0-15.0 %

23
MPV 10.1 7.0-11.0 Fl

Tanggal : 20 Juli 2017


Jam : 20:00 ─ 20:34 WIB
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA KLINIK
Ureum
UREUM 14 10 – 50 mg / dL
Creatinin
Creatinin 0,5 0,5 – 1,2 mg / dL
Fungsi hati
SGOT 126 0 – 40 gr / dL
SGPT 53 0 – 40 gr / dL
Asam urat
Asam urat 10,8 3,6 – 8,2 mg / dL
Cholesterol
Cholesterol 135 < 200 mg / dL
Trigliserida
Trigliserida 205 35 – 135 mg / dL
Elektrolit
Natrium 127 135 – 145 mmol/l
Kalium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l
Calsium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l
Chlorida 77 98 – 108 mmol/l
Gula Darah Sewaktu
STRIP
103 75 – 115 mg / dL
Gula Darah Sewaktu
STRIP

Tanggal : 21 Juli 2017


Jam : 08:30 ─ 09:01 WIB
Parameter Hasil Nilai Satuan
Normal
URINALISA
Urine Rutine
MAKROSKOPIS
DAN KIMIA URIN
Warna Kuning (K.Muda
-K.Tua)
Bau
Kejernihan Keruh Jernih

24
PH 6.0 4.8-7.4
Berat Jenis 1.010 1.003-
1.025
Reduksi NEGATIF Negatif
Protein POSITIF 1 Negatif
Bilirubin POSITIF 1 Negatif
Urobilinogen 2.0 MG/DL Negatif
Keton NEGATIF Negatif
Blood TRACE-INTACT Negatif
Nitrit NEGATIF Negatif
Leukosit TRACE Negatif

MIKROSKOPIS
(SEDIMEN URIN)
- Lekosit 5-8 <15 LPB
- Eritrosit 4-7 0-3 LPB
- Ephitel SQUAMUS20- LPK
25,TRANSIAIONA
L 5-7,TUBULUS 4-
5
- Kristal NEGATIF
- Urat Amorf NEGATIF
- Bakteri POSITIF
- Silinder GRANULA KASAR LPK
0-1, GRANULA
HALUS 1-3
- Lain-lain BENANG MUCUS
POSITIF

2. Diit yang diperoleh : Diet lembek/lunak

3. Therapy
a. Infus Ringer Lactate 20tpm
b. Injeksi cefotaxime 2 x 1gr
c. Injeksi ondancetron 3 x 4 mg
d. Injeksi ranitidine 3 x 50 mg
e. Per oral paracetamol 3 x 500mg

25
ANALISIS DATA
Pengkajian Data
A. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan mulut terasa kering dan panas
2. Pasien mengeluh nyeri saat menelan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berada di
skala 4, dan hilang-timbul.
3. Pasien mengatakan perut terasa sesak atau sebah (seperti rasa kenyang)
4. Pasien mengeluh mual dan rasa ingin muntah, tapi tidak keluar apa-apa
5. Pasien mengeluh tidak nafsu makan, makan dan minum hanya sedikit

B. Data Objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Tampak mukosa mulut pasien kering
3. Turgor kulit pasien sedang
4. Pasien tampak kesakitan saat menelan minuman atau makanan dan
meringis kesakitan saat menelan
5. Saat diperiksa, tampak kemerahan di sekitar tenggorokan pasien.
6. Pasien menunjukkan wajah gelisah
7. Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya dan hanya habis 3 sendok
saja.

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH ETIOLOGI


21-7-17 D.S.: Pasien mengatakan Ketidakseimbang Kurang
07:00 WIB mulut terasa kering dan panas, an nutrisi : asupan
pasien mengatakan perut terasa kurang dari makanan
sesak atau sebah (seperti rasa kebutuhan tubuh.
kenyang), Pasien mengeluh
mual dan rasa ingin muntah,
tapi tidak keluar apa-apa,
Pasien mengeluh tidak nafsu

26
makan, makan dan minum
hanya sedikit.

D.O.:
 A (Antropometri)
TB : 155 cm
BB : Sebelum sakit 70 kg
Setelah sakit 60 kg
LILA : 25 cm
IMT : 25
 B (Biokimia)
(Tanggal 20 Juli 2017
pukul 20:00-20:34 WIB)
a. Hb: 13,9 g/dL (N: 12,0-
15,0)
b. Creatinin: 0,5 mg/dL
(0,5-1,2)
c. Natrium: 127 mmol/l
(N: 135-145)
d. Kalium: 1,8 mmol/l (N:
3,5-5,5)
e. Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
 C (Clinical)
Turgor kulit sedang,
membran mukosa mulut
kering, tampak lemah
 D (Diit)
Diet lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari, setiap
makan habis 3 sendok.
21-7-17 D.S.: Nyeri akut Peradangan
07.00 WIB  P (Paliatif)
Nyeri saat menelan
 Q (Quality)
Seperti ditusuk-tusuk
 R (Regio)

27
Tenggorokan
 S (Skala)
4
 T (Time)
Hilang-timbul, saat
menelan

D.O.:
Pasien tampak kesakitan saat
menelan minuman atau
makanan dan meringis
kesakitan saat menelan,
tampak kemerahan di
tenggorokan, pasien
menunjukkan wajah gelisah

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Diagnosa 1 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kurangnya asupan makanan
B. Diagnosa 2 : Nyeri akut b/d peradangan

RENCANA KEPERAWATAN

No
.
Tujuan KH Intervensi Rasional Paraf
Dx
.
1 Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Membantu

28
tindakan pasien meliputi mengkaji
keperawatan ABCD dan tanda keadaan pasien
selama 3 x 24 jam, tanda vital. Muna
diharapkan
2. Identifikasi
ketidakseimbanga 2. Memantau
perubahan berat
n nutrisi : kurang perubahan berat
badan terakhir
dari kebutuhan badan
tubuh dapat
3. Lakukan atau
teratasi, dengan 3. Mulut bersih
bantu pasien
kriteria hasil : meningkatkan
terkait perawatan
a. Pasien tidak nafsu makan
mulut sebelum
lemas
makan
b. Pasien tidak
mengeluh mual
c. Konjungtiva 4. Bantu pasien
tidak anemis makan jika tidak 4. Membantu
d. Pasien pasien makan
mampu
mengatakan
5. Anjurkan pasien
perut tidak
untuk makan
sesak seperti 5. Meningkatkan
sedikit tapi sering
kenyang nafsu makan
e. Tidak terjadi
penurunan 6. Kolaborasi dengan
berat badan ahli gizi untuk diet
6. Diet sesuai
secara drastis yang tepat bagi
dengan
pasien dan dengan
kebutuhan
dokter dalam
pasien dan
pemberian obat
antiemetik
antiemetik
dapat
mengurangi
mual
2 Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Mengetahui

29
tindakan nyeri meliputi daerah nyeri,
keperawatan PQRST dan tanda kualitas,
selama 3 x 24 jam tanda vital pasien intensitas dan Muna
diharapkan nyeri berat ringannya
akut dapat teratasi, nyeri
dengan kriteria
2. Beri klien posisi
hasil : 2. Mengurangi
yang nyaman
a. Skala nyeri rasa nyeri
3. Berikan masase
berkurang
3. Klien merasa
ringan di daerah
menjadi skala
nyaman dan
yang nyeri
2
nyeri dapat
b. Pasien tidak
berkurang
menunjukkan 4. Berikan kompres
ekspresi hangat di area 4. Memberikan
gelisah yang nyeri kenyamanan

5. Mengajarkan
5. Ajarkan teknik
pasien untuk
distraksi dan
mengalihkan
relaksasi
dan mengurangi
rasa nyeri
apabila nyeri
timbul

6. Mengurangi
6. Kolaborasi dengan rasa nyeri
dokter dalam
pemberian obat
analgesik
antipyretik

PELAKSANAAN TINDAKAN

Tgl./Jam No. Tindakan Keperawan Respon Pasien Paraf

30
Dx.
21-7-2017 1 Mengkaji status nutrisi S: Pasien mengatakan
07:10 pasien meliputi ABCD mual, tidak nafsu
WIB dan tanda-tanda vital. makan, perut sebah dan Hana
mulut terasa kering.

O:
A: TB: 155 cm
BB: 60 kg
LILA: 25 cm
IMT: 25
B: Hb: 13,9 g/dl (N:
12,0-15,0)
Natrium: 127
mmol/l (N: 135-145)
Kalium: 1,8 mmol/l
(N: 3,5-5,5)
Calsium: 1,9 mmol/l
(N: 2,0-2,9)
Gula Darah sewaktu
STRIP: 103 mg/dL
(N: 75-115)
C: Mukosa mulut
Kering, tampak
lemah, turgor
sedang
D: lunak/lembek,
frekuensi 3x sehari,
setiap makan habis
3 sendok.

31
Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
07: 10 1 Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan
WIB perubahan berat badan bahwa sejak tidak
terakhir makan nasi berat Hana
badannya berkurang
secara signifikan

O: Pasien tampak kurus


BB sebelum sakit: 70
kg
BB setelah sakit: 60 kg
07.15 1 Membantu pasien S: Pasien mengatakan
WIB makan tidak nafsu makan dan
makanan terasa hambar Hana
juga perut terasa sebah.

O: Pasien tidak
menghabiskan
makanannya, hanya
habis 3 sendok.
07:15 2 Mengkaji karakteristik S:
WIB nyeri dan tanda tanda P: Nyeri saat menelan
vital pasien Q: Seperti ditusuk-
Hana
tusuk
R: Tenggorokan
S: 4
T: Hilang timbul, saat
menelan.

32
O: Pasien meringis
kesakitan saat menelan,
pasien menunjukkan
wajah gelisah.

Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 16 x/menit
Suhu: 36,2 ºC
07.20 2 Memberikan klien S: Pasien mengatakan
WIB posisi yang nyaman sudah nyaman

O: Pasien tampak Hana


nyaman dengan
posisinya
07:20 2 Memberikan pasien S: Pasien mengatakan
WIB masase ringan pada nyaman saat dimasase
daerah yang nyeri dan nyeri berkurang
Hana
O: -
08.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ondancetron 4 mg dan O: Injeksi ondancetron
ranitidine 50 mg sebanyak 4 mg dan Hana
melalui IV. ranitidine sebanyak 50
mg melalui IV.
08:00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Hana
tablet berisi 500 mg.

33
12.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui Hana
IV
16.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB injeksi ondancetron 4 O: Injeksi ondancetron
mg dan ranitidine 50 sebanyak 4 mg dan Ayu
mg melalui IV ranitidine sebanyak 50
mg melalui IV
16.00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Ayu
tablet berisi 500 mg.
24.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ondancetron 4 mg dan O: Injeksi ondancetron
ranitidine 50 mg sebanyak 4 mg dan
melalui IV ranitidine sebanyak 50 Muna
mg melalui IV
24.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: injeksi cefotaxime
IV dan obat per-oral sebanyak 1 gr melalui
paracetamol 500 mg IV dan obat per-oral Muna
paracetamol sebanyak 1
tablet berisi 500 mg.
22-7-17 1 Menganjurkan untuk S: Pasien mengatakan
07.30 makan sedikit-sedikit akan melakukannya.
WIB tapi sering.
O: - Sinta
07.30 2 Mengajarkan teknik S: Pasien mengatakan
WIB distraksi dan relaksasi paham dengan yang
kepada pasien disampaikan perawat.
Sinta
O: Pasien dapat

34
mendemonstrasikan

08.00 1 Memberikan injeksi S: -


WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Sinta
mg
08.00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Sinta
tablet berisi 500 mg
12.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui SInta
IV
16:00 1 Melakukan perawatan S: Pasien mengatakan
WIB kebersihan mulut mulutnya terasa lebih
pasien dengan segar
Diah
membantu menggosok
gigi pasien O: Mulut pasien tampak
bersih dan tidak bau
lagi

16.00 1 Memberikan injeksi S: -


WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Diah
mg
16.00 2 Memberikan obat per- S: -
WIB oral paracetamol 500 O: Obat per-oral
mg paracetamol sebanyak 1 Diah
tablet berisi 500 mg
16:20 2 Memberikan kompres S: Pasien mengatakan
WIB hangat pada daerah lebh nyaman saat

35
yang nyeri dikompres dan nyeri
berkurang menjadi Diah
skala 3

O: pasien tampak lebih


nyaman dan sudah tidak
segelisah kemarin
24.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50
mg Muna
24.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV dan obat per-oral sebanyak 1 gr melalui
paracetamol 500 mg IV dan obat per-oral Muna
paracetamol sebanyak 1
tablet berisi 500 mg
23-7-17 1 Menganjurkan makan S: Pasien mengatakan
07:30 sedikit-sedikit tapi akan melakukannya.
WIB sering Ronal
O: Pasien tampak saat
makan mengikuti
anjuran perawat
07:30 1 Membantu pasien S: Pasien mengatakan
WIB makan masih tidak nafsu,
mulut masih terasa Ronal
kering, tetapi sudah
tidak mual.

O: Pasien tampak tidak


menghabiskan
makannya, hanya habis

36
4 sendok.

07:40 2 Memberikan klien S: Pasien mengatakan


WIB posisi nyaman lebih nyaman
Ronal
O: Pasien tampak
nyaman
08.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Ronal
mg
12.00 2 Memberikan S: -
WIB cefotaxime 1 gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui Ronal
IV
16.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Muna
mg
24.00 1 Memberikan injeksi S: -
WIB ranitidine 50 mg O: Injeksi ranitidine
melalui IV melalui IV sebanyak 50 Ayu
mg
24.00 2 Memberikan injeksi S: -
WIB cefotaxime 1gr melalui O: Injeksi cefotaxime
IV sebanyak 1 gr melalui Ayu
IV

EVALUASI KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Tgl./Jam Catatan Perkembangan Paraf


Ketidakseimbanga 21-7-2017 S: Pasien mengeluh mulut terasa

37
n Nutrisi: kurang 07:45 kering, mual, perut terasa sebah,
dari kebutuhan tidak nafsu makan, lidah terasa Hana
tubuh pahit.

O: Klien tampak lemah, mukosa


mulut kering, turgor sedang, pasien
tampak tidak menghabiskan
makanannya, hanya habis 3 porsi.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
- Berikan obat antiemetik
- Lakukan perawatan
kebersihan mulut dengan
membantu pasien gosok gigi
22-7-17 S: Pasien mengatakan mulut masih
16.00 terasa kering, perut terasa sebah,
WIB masih tidak nafsu makan, lidah
terasa pahit, namun sudah tidak Diah
mual.

O: Pasien masih tampak lemah,


turgor sedang, mukosa mulut masih
kering. Pasien saat makan tidak
dihabiskan dan hanya habis 4
sendok.

A: Masalah sebagian teratasi

38
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
23-7-17 S: Pasien mengatakan masih tidak
07.30 nafsu makan, perut terasa sebah,
WIB mulut masih terasa kering, semua Ronal
makanan terasa hambar, dan sudah
tidak mual.

O: Pasien masih tampak lemah,


saat makan tidak dihabiskan dan
habis 4 porsi.

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan makan sedikit-
sedikit tapi sering
21-7-17 S: Pasien nyeri saat menelan, nyeri
Nyeri Akut 07.15 seperti ditusuk-tusuk, berada di
skala 4, dan hilang-timbul saat
menelan. Hana

O: Pasien tampak meringis


kesakitan saat menelan makanan
dan minuman, menunjukkan wajah
gelisah.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

39
- Ajarkan teknik distraksi
relaksasi
- Beri obat analgetik
antipyretik
- Beri posisi nyaman
- Beri masase ringan pada
daerah yang nyeri
S: Pasien masih nyeri saat menelan,
namun sudah berkurang
intensitasnya menjadi skala 3,
rasanya senut-senut, dan hilang-
timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan


22-7-2017
saat menelan dan masih
16:00
menunjukkan wajah gelisah.
WIB Diah

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Beri posisi nyaman
- Beri obat antipyretik
- Berikan kompres hangat
pada area yang nyeri
23-7-17 S: Pasien mengatakan masih nyeri
07:30 saat menelan, namun intesitasnya
WIB semakin menurun menjadi skala 2, Ronal
rasanya senat-senut dan hilang-
timbul saat menelan.

O: Pasien masih tampak kesakitan


saat menelan, namun wajahnya
sudah tidak segelisah kemarin.

40
A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Beri klien posisi yang
nyaman
- Beri masase ringan pada
daerah yang nyeri

41