KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN Pas Foto

Nama Lengkap MULYAWAN

Jabatan Pelaksana Pengemudi Ambulance
Sub Instansi UPT RSUD Al-Mulk
Instansi DINAS KESEHATAN
Tempat Lahir SUKABUMI
Tanggal Lahir 08 Mei 1975
Jenis Kelamin PRIA
Agama ISLAM
Status Perkawinan KAWIN
a. Jalan Jl. RA Kosasih Gg Terate RT 01 RW 10
8 Alamat b. Kelurahan / Desa Subang Jaya
Rumah c. Kecamatan Cikole
d. Kabupaten / Kota SUKABUMI
e. Provinsi JAWA BARAT
f. Kode Pos
a. Tinggi (CM) 165
9 Keterangan b. Berat Badan (KG) 55
Badan c. Rambut LURUS
d. Bentuk Muka OVAL
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Cici-ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
h. Golongan Darah B
10 Kegemaran (Hobby) OLAH RAGA
Status Kepegawaian THL
Kedudukan Kepegawaian Aktif
Alasan Kedudukan Kepegawaian
TMT THL 01-11-2015
TMT THL SAAT INI 01-11-2018
Nomor KTP / NIK
Nomor BPJS
NPWP
Nomor Telepon 082123103807/ 081563688205
Email mulyawan996@gmail.com
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

NAMA KEPALA
NO STTB /
NAMA SEKOLAH / DIREKTUR
NO TINGKAT JURUSAN TANDA LULUS / TAHUN TEMPAT
PENDIDIKAN / DEKAN /
IJAZAH
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 D II
6 D III
7 D IV
8 S1
9 NERS
10 S2
11 S3

2. Kursus / latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TEMPAT JUMLAH
NO NAMA KURSUS / LATIHAN (TGL/BLN/THN S.D. LULUS/SURAT JENIS DIKLAT
DIKLAT JAM
TGL/BLN/THN) KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

MASA KERJA SURAT KEPUTUSAN PERATU
GOL BERLAKU RAN
STATUS
RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO KEPANGK PANGKAT
PENGGA MULAI TAHUN BULAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADI-
ATAN
JIAN TANGGAL KAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 THL Pelaksanan 01-11-2015 1 0 660.000 WALIKOTA
SUKABUMI
2 THL Pelaksanan 01-11-2016 1 0 660.000 WALIKOTA
SUKABUMI
3 THL Pelaksanan 01-0117- 1 0 660.000 WALIKOTA
2017 SUKABUMI
4
4
5

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

JABATAN / MULAI DAN GOL GAJI SURAT KEPUTUSAN

NO SUB INSTANSI INSTANSI
PEKERJAAN SAMPAI RUANG POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI
1 2 3 4
 1
2
3

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
1

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET.
NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Yeni Irmayani Sukabumi

2. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 7
1 Putri Anggiani Rahayu Perempuan Sukabumi
2 Revita Dwi Mulyani Perempuan Sukabumi
3 Mohamad Rizki Maulana Laki-laki Sukabumi
4 Mohamad Fadil Maulana Laki-laki Sukabumi
5 Fitri Sakira Maharani Perempuan Sukabumi

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET.
UMUR
1 2 3 4 5

1 Utom Sunarya
2 Emi Suhaemi

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KET.
UMUR
1 2 3 4 5
1 Ikah Atikah
2

5. Saudara Kandung
TANGGAL LAHIR /
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KET.
UMUR
1 2 3 4 5 6
1 Ika
2 Keni
3 Ida
4 Asep

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
 KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN S.D. NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1
2

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN S.D. NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN S.D. NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4

VIII. HUKUMAN DISIPLIN

SURAT KEPUTUSAN
NO JENIS HUKUMAN DESKRIPSI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
SKCK/YANMAS/10815/2016/SAT
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KAPOLRES KOTA SUKABUMI
INTELKAM
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Sukabumi, November 2018 …

Yang membuat,

Mulyawan