FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Iyan Adrian, AMG 1 Nama Lidya Cahyaningrum, Amd.Keb
2 NIP 19791005 200212 1 010 2 NIP 19890410 201705 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK. I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR II/c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan CAPEG
5 Unit Kerja PUSKESMAS KOTA JAILOLO 5 Unit Kerja PUSKESMAS KOTA JAILOLO
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian pada klien, Anamnesa
2 Ibu hamil normal 0.0006 0.15 250 PASIEN 100 8 bln -
3 Ibu bersalin normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
4 Ibu nifas normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
5 Ibu, Bayi dan Balita 0.0008 0.4 500 PASIEN 100 8 bln -
6 KB/Masa Interval 0.0008 0.08 100 PASIEN 100 8 bln -
7 Melaksanakan pengkajian pada klien; Pemeriksaan fisik
8 Ibu hamil normal 0.001 0.25 250 PASIEN 100 8 bln -
9 Ibu bersalin normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
10 Ibu nifas normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
11 Ibu, Bayi dan Balita 0.0008 0.4 500 PASIEN 100 8 bln -
12 KB/Masa Interval 0.0008 0.08 100 PASIEN 100 8 bln -
13 Melakukan Pengambilan Bahan Laboratorium; Darah 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat; Persiapan alat dan untuk
14
pelayanan
15 Ibu hamil normal 0.0006 0.15 250 PASIEN 100 8 bln -
16 Persalinan normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
17 Bayi baru lahir 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
18 KB/Masa Interval 0.0006 0.06 100 PASIEN 100 8 bln -
19 Bayi dan Balita 0.0006 0.3 500 PASIEN 100 8 bln -
20 Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat; Persiapan Obat
21 Ibu hamil normal 0.0003 0.09 300 PASIEN 100 8 bln -
22 Persalinan normal 0.0003 0.027 90 PASIEN 100 8 bln -
Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Ibu hamil - memberikan suntikan
23 0.0006 0.27 450 PASIEN 100 8 bln -
imunisasi
Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Persalinan Kala I - pemeriksaan
24 0.0008 0.072 90 PASIEN 100 8 bln -
pervaginam
25 Memberikan kateterisasi 0.0008 0.072 90 PASIEN 100 8 bln -
26 Memberikan hidrasi 0.0008 0.072 90 PASIEN 100 8 bln -
27 Memantau kemajuan persalinan 0.004 0.36 90 PASIEN 100 8 bln -
28 Melakukan amniotomi 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
29 Melakukan episiotomi menjahit perinium 0.001 0.09 90 PASIEN 100 8 bln -
30 Asuhan Kebidanan Kala II 0.001 0.09 90 PASIEN 100 8 bln -
31 Asuhan Kebidanan Kala III 0.001 0.09 90 PASIEN 100 8 bln -
32 Asuhan Kebidanan Kala IV 0.001 0.09 90 PASIEN 100 8 bln -
33 Membeikan Uterotonika 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
34 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Ibu Nifas Normal - Puerverium 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
35 Perawatan Payudara 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
36 Bimbingan menyusui 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
37 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Bayi Baru Lahir - Observasi 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
38 Membersihkan jalan nafas 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
39 Mencegah Hipotermi 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
40 Memotong dan mengikat tali pusat 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
41 Melakukan kontak dini 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
42 Memberikan identitas 0.0006 0.054 90 PASIEN 100 8 bln -
43 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; KB/Masa Interval - Melepas AKDR 0.001 0.005 5 PASIEN 100 8 bln -
44 Memberikan suntikan 0.0006 0.12 200 PASIEN 100 8 bln -
45 Memberikan Alat kontrasepsi sederhana 0.0006 0.042 70 PASIEN 100 8 bln -
46 Memberikan Tablet 0.0003 0.06 200 PASIEN 100 8 bln -
47 Melakukan KIE
48 Ibu hamil normal 0.0006 0.18 300 PASIEN 100 8 bln -
49 Persalinan normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
50 Ibu nifas normal 0.0006 0.09 150 PASIEN 100 8 bln -
51 Ibu, Bayi dan Balita 0.0006 0.3 500 PASIEN 100 8 bln -
52 KB/Masa Interval 0.0006 0.06 100 PASIEN 100 8 bln -
53 Melaksanakan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
54 Ibu hamil 0.0003 0.09 300 PASIEN 100 8 bln -
55 Persalinan normal 0.0003 0.027 90 PASIEN 100 8 bln -
56 Ibu nifas normal 0.0003 0.03 100 PASIEN 100 8 bln -
57 Bayi baru lahir 0.0003 0.03 100 PASIEN 100 8 bln -
58 Bayi dan Balita 0.0003 0.12 400 PASIEN 100 8 bln -
59 KB/Masa Interval 0.0003 0.03 100 PASIEN 100 8 bln -
 60 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
61 Pengkajian Individu 0.004 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln -
62 Pengkajian masyarakat/wilayah 0.004 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln -
63 Pengkajian keluarga 0.004 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln -
64 Menentukan masalah 0.008 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln -
65 Membuat laporan pengkajian 0.008 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln -
66 Membuat peta wilayah 0.008 0.008 1 LAPORAN 100 8 bln -
67 Membuat Peta Masalah 0.008 0.008 1 LAPORAN 100 8 bln
68 Membuat Kohort/Kartu masalah 0.008 2.4 300 LAPORAN 100 8 bln -
69 Membuat program asuhan 0.008 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln -
70 Melaksanakan kunjungan keluarga 0.004 4 1000 KUNJUNGAN 100 8 bln -

Jailolo, 01 MEI 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Iyan Adrian, AMG Lidya Cahyaningrum, Amd.Keb

19791005 200212 1 010 19890410 201705 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian pada klien, Anamnesa
2 Ibu hamil normal 0.15 250 PASIEN 100 8 bln - 0.09 150 PASIEN 85 8 bln - 221.00 73.67
3 Ibu bersalin normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.054 90 PASIEN 80 8 bln - 216.00 72.00
4 Ibu nifas normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.048 80 PASIEN 85 8 bln - 214.33 71.44
5 Ibu, Bayi dan Balita 0.4 500 PASIEN 100 8 bln - 0.2 250 PASIEN 85 8 bln - 211.00 70.33
6 KB/Masa Interval 0.08 100 PASIEN 100 8 bln - 0.064 80 PASIEN 80 8 bln - 236.00 78.67
7 Melaksanakan pengkajian pada klien; Pemeriksaan fisik
8 Ibu hamil normal 0.25 250 PASIEN 100 8 bln - 0.15 150 PASIEN 85 8 bln - 221.00 73.67
9 Ibu bersalin normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051 85 PASIEN 80 8 bln - 212.67 70.89
10 Ibu nifas normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.048 80 PASIEN 85 8 bln - 214.33 71.44
11 Ibu, Bayi dan Balita 0.4 500 PASIEN 100 8 bln - 0.2 250 PASIEN 85 8 bln - 211.00 70.33
12 KB/Masa Interval 0.08 100 PASIEN 100 8 bln - 0.064 80 PASIEN 80 8 bln - 236.00 78.67
13 Melakukan Pengambilan Bahan Laboratorium; Darah 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.042 70 PASIEN 79 8 bln - 232.78 77.59
14 Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat; Persiapan alat dan
untuk pelayanan
15 Ibu hamil normal 0.15 250 PASIEN 100 8 bln - 0.09 150 PASIEN 85 8 bln - 221.00 73.67
16 Persalinan normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.0498 83 PASIEN 80 8 bln - 211.33 70.44
17 Bayi baru lahir 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.048 80 PASIEN 85 8 bln - 214.33 71.44
18 KB/Masa Interval 0.06 100 PASIEN 100 8 bln - 0.045 75 PASIEN 85 8 bln - 236.00 78.67
19 Bayi dan Balita 0.3 500 PASIEN 100 8 bln - 0.1728 288 0 80 8 bln - 213.60 71.20
20 Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat; Persiapan Obat
21 Ibu hamil normal 0.09 300 PASIEN 100 8 bln - 0.06 200 PASIEN 85 8 bln - 227.67 75.89
22 Persalinan normal 0.027 90 PASIEN 100 8 bln - 0.024 80 PASIEN 80 8 bln - 244.89 81.63
23 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Ibu hamil - memberikan suntikan 0.27 450 PASIEN 100 8 bln - 0.15 250 PASIEN 85 8 bln - 216.56 72.19
imunisasi
24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Persalinan Kala I - pemeriksaan 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.06 75 PASIEN 85 8 bln - 244.33 81.44
pervaginam
25 Memberikan kateterisasi 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.06 75 PASIEN 80 8 bln - 239.33 79.78
26 Memberikan hidrasi 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0592 74 PASIEN 85 8 bln - 243.22 81.07
27 Memantau kemajuan persalinan 0.36 90 PASIEN 100 8 bln - 0.3 75 PASIEN 85 8 bln - 244.33 81.44
28 Melakukan amniotomi 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.045 75 PASIEN 80 8 bln - 239.33 79.78
29 Melakukan episiotomi menjahit perinium 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.07 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
30 Asuhan Kebidanan Kala II 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.075 75 PASIEN 80 8 bln - 239.33 79.78
31 Asuhan Kebidanan Kala III 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.07 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
32 Asuhan Kebidanan Kala IV 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.07 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
33 Membeikan Uterotonika 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0438 73 PASIEN 80 8 bln - 237.11 79.04
34 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Ibu Nifas Normal - Puerverium 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0444 74 PASIEN 85 8 bln - 243.22 81.07
35 Perawatan Payudara 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.045 75 PASIEN 80 8 bln - 239.33 79.78
36 Bimbingan menyusui 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0444 74 PASIEN 85 8 bln - 243.22 81.07
37 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; Bayi Baru Lahir - Observasi 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0468 78 PASIEN 80 8 bln - 242.67 80.89
38 Membersihkan jalan nafas 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.045 75 PASIEN 85 8 bln - 244.33 81.44
39 Mencegah Hipotermi 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0444 74 PASIEN 80 8 bln - 238.22 79.41
40 Memotong dan mengikat tali pusat 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.042 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
41 Melakukan kontak dini 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.042 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
42 Memberikan identitas 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.042 70 PASIEN 80 8 bln - 233.78 77.93
43 Melaksanakan Asuhan Kebidanan; KB/Masa Interval - Melepas 0.005 5 PASIEN 100 8 bln - 0.003 3 PASIEN 85 8 bln - 221.00 73.67
AKDR
44 Memberikan suntikan 0.12 200 PASIEN 100 8 bln - 0.09 150 PASIEN 80 8 bln - 231.00 77.00
45 Memberikan Alat kontrasepsi sederhana 0.042 70 PASIEN 100 8 bln - 0.03 50 PASIEN 85 8 bln - 232.43 77.48
46 Memberikan Tablet 0.06 200 PASIEN 100 8 bln - 0.045 150 PASIEN 85 8 bln - 236.00 78.67
47 Melakukan KIE
48 Ibu hamil normal 0.18 300 PASIEN 100 8 bln - 0.102 170 PASIEN 80 8 bln - 212.67 70.89
49 Persalinan normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051 85 PASIEN 85 8 bln - 217.67 72.56
50 Ibu nifas normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051 85 PASIEN 85 8 bln - 217.67 72.56
51 Ibu, Bayi dan Balita 0.3 500 PASIEN 100 8 bln - 0.18 300 PASIEN 80 8 bln - 216.00 72.00
52 KB/Masa Interval 0.06 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0468 78 PASIEN 75 8 bln - 229.00 76.33
53 Melaksanakan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
54 Ibu hamil 0.09 300 PASIEN 100 8 bln - 0.0492 164 PASIEN 80 8 bln - 210.67 70.22
55 Persalinan normal 0.027 90 PASIEN 100 8 bln - 0.021 70 PASIEN 85 8 bln - 238.78 79.59
56 Ibu nifas normal 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0216 72 PASIEN 85 8 bln - 233.00 77.67
57 Bayi baru lahir 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0219 73 PASIEN 80 8 bln - 229.00 76.33
58 Bayi dan Balita 0.12 400 PASIEN 100 8 bln - 0.075 250 PASIEN 80 8 bln - 218.50 72.83
59 KB/Masa Interval 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0225 75 PASIEN 80 8 bln - 231.00 77.00
60 Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
61 Pengkajian Individu 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.032 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
62 Pengkajian masyarakat/wilayah 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.032 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
63 Pengkajian keluarga 0.032 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.032 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
64 Menentukan masalah 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.064 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
65 Membuat laporan pengkajian 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.064 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
66 Membuat peta wilayah 0.008 1 LAPORAN 100 8 bln - 0.008 1 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
67 Membuat Peta Masalah 0.008 1 LAPORAN 100 8 bln - 0.008 1 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
68 Membuat Kohort/Kartu masalah 2.4 300 LAPORAN 100 8 bln - 1.6 200 LAPORAN 80 8 bln - 222.67 74.22
69 Membuat program asuhan 0.064 8 LAPORAN 100 8 bln - 0.064 8 LAPORAN 80 8 bln - 256.00 85.33
KUNJUNG KUNJUNGA
70 Melaksanakan kunjungan keluarga 4 1000 100 8 bln - 2.2 550 80 8 bln - 211.00 70.33
AN N
TOTAL 7.8136

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

77.42
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Jailolo, 3 Januari 2018
Pejabat Penilai,

Iyan Adrian, AMG

19791005 200212 1 010
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.42 x 60% 46.45

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 387

8. Nilai rata – rata 77.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96

77.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN HALMAHERA BARAT BULAN : 1 Mei s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Indira Kamarudin, Amd.Keb

b. N I P 19890805 201705 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 8 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR II/c

d. Jabatan/Pekerjaan CAPEG

Hindun Djumati, Amd.Keb e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAILOLO

2.
19681007 199003 2 005 PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hindun Djumati,Amd.Keb
10. DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19681007 199003 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK. I - III/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

Lidya Cahyaningrum, Amd.Keb
19890410 201705 2 003
e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAILOLO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a DRA. HJ. ATTY TUTUPOHO, APT.M.Kes

b. N I P 19600819 198903 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA - IV/c

DRA. HJ. ATTY TUTUPOHO, APT.M.Kes
19600819 198903 2 003
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HALMAHERA BARAT

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB HALMAHERA BARAT

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
1 Nama Iyan Adrian, AMG 1 Nama
2 NIP 19791005 200212 1 010 2 NIP
3 Pangkat/GoPENATA TK. I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS KOTA JAILOLO 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Melaksanakan
1 pengkajian pada
2 klien, Anamnesa
Ibu hamil normal 0.0006 0.27 450 PASIEN

3 Ibu bersalin normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

4 Ibu nifas normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

5 Ibu, Bayi dan Balita 0.0008 0.72 900 PASIEN

6 Melaksanakan
KB/Masa Interval 0.0008 0.072 90 PASIEN
pengkajian pada
7
klien; Pemeriksaan
8 Ibu hamil normal
fisik 0.001 0.45 450 PASIEN

9 Ibu bersalin normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

10 Ibu nifas normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

11 Ibu, Bayi dan Balita 0.0008 0.72 900 PASIEN

12 KB/Masa
Melakukan Interval 0.0008 0.072 90 PASIEN
Melaksanakan
13 Pengambilan
Persiapan Alat Bahan
dan 0.0006 0.27 450 PASIEN

14 Laboratorium;
Obat; Persiapan Darah
15 alat dan untuk
Ibu hamil normal 0.0006 0.27 450 PASIEN
pelayanan
16 Persalinan normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

17 Bayi baru lahir 0.0006 0.054 90 PASIEN

18 KB/Masa Interval 0.0006 0.054 90 PASIEN

19 Melaksanakan
Bayi dan Balita 0.0006 0.54 900 PASIEN
Persiapan Alat dan
20
Obat; Persiapan
21 Ibu
Obat hamil normal 0.0003 0.135 450 PASIEN
Melaksanakan
22 Persalinan
Asuhan normal
Kebidanan; 0.0003 0.027 90 PASIEN
Melaksanakan
23 Ibu hamil
Asuhan -
Kebidanan; 0.0006 0.27 450 PASIEN

24 memberikan suntikan
Persalinan Kala I- 0.0008 0.072 90 PASIEN
imunisasi
Memberikan
pemeriksaan
25 0.0008 0.072 90 PASIEN
kateterisasi
pervaginam
26 Memberikan hidrasi 0.0008 0.072 90 PASIEN
Memantau kemajuan
27 0.004 0.36 90 PASIEN
persalinan
Melakukan
28 Melakukan 0.0006 0.054 90 PASIEN
amniotomi
29 episiotomi menjahit 0.001 0.09 90 PASIEN
Asuhan
periniumKebidanan
30 0.001 0.09 90 PASIEN
Kala II
 Asuhan Kebidanan
31 0.001 0.09 90 PASIEN
Kala
AsuhanIII Kebidanan
32 0.001 0.09 90 PASIEN
Kala IV
Membeikan
33 Melaksanakan 0.0006 0.054 90 PASIEN
Uterotonika
Asuhan Kebidanan;
34 0.0006 0.054 90 PASIEN
Ibu Nifas Normal -
35 Perawatan
PuerveriumPayudara 0.0006 0.054 90 PASIEN

36 Melaksanakan
Bimbingan menyusui 0.0006 0.054 90 PASIEN
Asuhan Kebidanan;
37 0.0006 0.054 90 PASIEN
Bayi Baru Lahirjalan
Membersihkan -
38 Observasi 0.0006 0.054 90 PASIEN
nafas
39 Mencegah Hipotermi 0.0006 0.054 90 PASIEN
Memotong dan
40 0.0006 0.054 90 PASIEN
mengikat
Melakukan tali pusat
kontak
41 0.0006 0.054 90 PASIEN
dini
Memberikan
42 Melaksanakan 0.0006 0.054 90 PASIEN
identitas
Asuhan Kebidanan;
43 0.001 0.005 5 PASIEN
KB/Masa
Memberikan Interval -
44 Melepas
MemberikanAKDR Alat 0.0006 0.12 200 PASIEN
suntikan
45 kontrasepsi 0.0006 0.042 70 PASIEN

46 sederhana
Memberikan Tablet 0.0003 0.06 200 PASIEN

47 Melakukan KIE
48 Ibu hamil normal 0.0006 0.27 450 PASIEN

49 Persalinan normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

50 Ibu nifas normal 0.0006 0.054 90 PASIEN

51 Ibu, Bayi dan Balita 0.0006 0.54 900 PASIEN

52 KB/Masa Interval
Melaksanakan 0.0006 0.054 90 PASIEN

53 Dokumentasi pada
54 Asuhan
Ibu hamilKebidanan 0.0003 0.135 450 PASIEN

55 Persalinan normal 0.0003 0.027 90 PASIEN

56 Ibu nifas normal 0.0003 0.027 90 PASIEN

57 Bayi baru lahir 0.0003 0.027 90 PASIEN

58 Bayi dan Balita 0.0003 0.27 900 PASIEN

59 Melaksanakan
KB/Masa Interval 0.0003 0.027 90 PASIEN
Pelayanan
60
Kesehatan
61 Pengkajian Individu 0.004
Masyarakat 0.032 8 LAPORAN
Pengkajian
62 0.004 0.032 8 LAPORAN
masyarakat/wilayah
63 Pengkajian keluarga 0.004 0.032 8 LAPORAN

64 Menentukan masalah 0.008 0.064 8 LAPORAN

Membuat laporan
65 0.008 0.064 8 LAPORAN
pengkajian
66 Membuat peta wilayah0.008 0.008 1 LAPORAN

67 Membuat Peta Masala 0.008

Membuat 0.008 1 LAPORAN

68 Kohort/Kartu 0.008 3.6 450 LAPORAN

69 masalah
Membuat program asu0.008 0.064 8 LAPORAN
Melaksanakan KUNJUNGA
70 0.004 3.6 900 N
kunjungan keluarga
 Jailolo, 01 ME
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil

Iyan Adrian, AMG Lidya Cahyaningrum

19791005 200212 1 010 19890410 20170

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RJA
L
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Lidya Cahyaningrum, Amd.Keb
19890410 201705 2 003
PENGATUR II/c
CAPEG
PUSKESMAS KOTA JAILOLO
TARGET
KUAL/M
UTU
WAKTU BIAYA

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -

100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln
100 8 bln -
100 8 bln -
100 8 bln -
 Jailolo, 01 MEI 2017
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lidya Cahyaningrum, Amd.Keb

19890410 201705 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017

I. Kegiatan TARGET
NO Tugas AK AK
Jabatan Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksan
akan
pengkaji
an pada
1
klien,
Anamnes
a

Ibu hamil
2 normal 0.15 250 PASIEN 100 8 bln - 0.09

Ibu
3 bersalin 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051
normal

Ibu nifas
4 normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Ibu, Bayi
5 dan Balita 0.4 500 PASIEN 100 8 bln - 0.4

KB/Masa
6 Interval 0.08 100 PASIEN 100 8 bln - 0.068

Melaksan
akan
pengkaji
an pada
7 klien;
Pemeriks
aan fisik

Ibu hamil
8 normal 0.25 250 PASIEN 100 8 bln - 0.15

Ibu
9 bersalin 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051
normal

Ibu nifas
10 normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Ibu, Bayi
11 dan Balita 0.4 500 PASIEN 100 8 bln - 0.4
 KB/Masa
12 Interval 0.08 100 PASIEN 100 8 bln - 0.068

Melakuk
an
Pengamb
ilan
13 Bahan 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.09
Laborato
rium;
Darah

Melaksan
akan
Persiapa
n Alat
dan
Obat;
14 Persiapa
n alat
dan
untuk
pelayana
n

Ibu hamil
15 normal 0.15 250 PASIEN 100 8 bln - 0.09

Persalinan
16 normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Bayi baru
17 lahir 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051

KB/Masa
18 Interval 0.06 100 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Bayi dan
19 Balita 0.3 500 PASIEN 100 8 bln - 0.3

Melaksan
akan
Persiapa
n Alat
20 dan
Obat;
Persiapa
n Obat

Ibu hamil
21 normal 0.09 300 PASIEN 100 8 bln - 0.045

Persalinan
22 normal 0.027 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0255
 Melaksan
akan
Asuhan
Kebidana
n; Ibu
hamil -
23 0.27 450 PASIEN 100 8 bln - 0.09
memberik
an
suntikan
imunisasi

Melaksan
akan
Asuhan
Kebidana
n;
Persalinan
24 Kala I - 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.068
pemeriksa
an
pervagina
m

Memberik
an
25 kateterisa 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.068
si

Memberik
26 an hidrasi 0.072 90 PASIEN 100 8 bln - 0.068

Memanta
u
kemajuan
27 0.36 90 PASIEN 100 8 bln - 0.34
persalinan

Melakuka
n
28 amniotom 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
i

Melakuka
n
episiotom
29 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.085
i menjahit
perinium
 Asuhan
30 Kebidana 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.085
n Kala II

Asuhan
Kebidana
31 n Kala III 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.085

Asuhan
Kebidana
32 n Kala IV 0.09 90 PASIEN 100 8 bln - 0.085

Membeik
an
33 Uterotoni 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
ka

Melaksan
akan
Asuhan
Kebidana
n; Ibu
34 Nifas 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
Normal -
Puerveriu
m

Perawatan
35 Payudara 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Bimbinga
36 n 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
menyusui

Melaksan
akan
Asuhan
Kebidana
n; Bayi
37 Baru 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
Lahir -
Observasi

Membersi
hkan jalan
38 nafas 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
 Mencegah
Hipotermi
39 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Memoton
g dan
40 mengikat 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
tali pusat

Melakuka
41 n kontak 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
dini

Memberik
42 an 0.054 90 PASIEN 100 8 bln - 0.051
identitas
Melaksan
akan
Asuhan
Kebidana
n;
KB/Masa
43 0.005 5 PASIEN 100 8 bln - 0.003
Interval -
Melepas
AKDR

Memberik
44 an 0.12 200 PASIEN 100 8 bln - 0.102
suntikan

Memberik
an Alat
kontrasep
45 si 0.042 70 PASIEN 100 8 bln - 0.036
sederhana

Memberik
46 an Tablet 0.06 200 PASIEN 100 8 bln - 0.0465

Melakuk
47 an KIE
Ibu hamil
48 normal 0.18 300 PASIEN 100 8 bln - 0.09

Persalinan
49 normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Ibu nifas
50 normal 0.09 150 PASIEN 100 8 bln - 0.051
 Ibu, Bayi
51 dan Balita 0.3 500 PASIEN 100 8 bln - 0.36

KB/Masa
52 Interval 0.06 100 PASIEN 100 8 bln - 0.051

Melaksan
akan
Dokumen
tasi pada
53 Asuhan
Kebidana
n

54 Ibu hamil 0.09 300 PASIEN 100 8 bln - 0.045

Persalinan
55 normal 0.027 90 PASIEN 100 8 bln - 0.0255

Ibu nifas
56 normal 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0255

Bayi baru
57 lahir 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0255

Bayi dan
58 Balita 0.12 400 PASIEN 100 8 bln - 0.15

KB/Masa
59 Interval 0.03 100 PASIEN 100 8 bln - 0.0255

Melaksan
akan
Pelayanan
Kesehatan
60 Masyarak
at

Pengkajia LAPORA
61 n Individu 0.032 8 100 8 bln - 0.032
N
Pengkajia
n
masyarak LAPORA
62 0.032 8 100 8 bln - 0.032
at/wilayah N

Pengkajia
n keluarga LAPORA
63 0.032 8 100 8 bln - 0.032
N
 Menentuk
an LAPORA
64 0.064 8 100 8 bln - 0.064
masalah N

Membuat
laporan LAPORA
65 pengkajia 0.064 8 100 8 bln - 0.064
N
n

Membuat
peta LAPORA
66 0.008 1 100 8 bln - 0.008
wilayah N

Membuat
Peta LAPORA
67 0.008 1 100 8 bln - 0.008
Masalah N

Membuat
Kohort/K LAPORA
68 artu 2.4 300 100 8 bln - 2.8
N
masalah

Membuat
program LAPORA
69 0.064 8 100 8 bln - 0.064
asuhan N

Melaksan
akan
kunjunga KUNJUN
70 4 1000 100 8 bln - 2
n keluarga GAN

TOTAL 9.81

(kreatifit
2 as)
(kreatifit
as)

Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
EGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya UNGAN
SKP
9 10 11 12 13 14

150 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

500 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

500 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

500 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

3 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

170 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

60 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

155 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

600 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

150 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 85 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

500 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

85 PASIEN 80 8 bln - 0.00 0.00

LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N
 LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
1 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
1 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
350 80 8 bln - 0.00 0.00
N

LAPORA
8 80 8 bln - 0.00 0.00
N

KUNJUN
500 80 8 bln - 0.00 0.00
GAN

#DIV/0!
SKP
#DIV/0!

Jailolo, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai,

Iyan Adrian, AMG

19791005 200212 1 010
 4. UNSUR YANG
a. Sasaran KerjaDINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJA
Pegawai (SKP) - x 60% 0.00 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
b. Perila 4. Disiplin 79 (Baik)
ku 5. Kerjasama 80 (Baik)
Kerja 6. Kepemimpinan
7. Jumlah 397
8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATAS
9. Nilai Perilaku
79.40 x 40% 31.76 PENILAI ATAS KEB
Kerja
31.76
NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

KEMENTERIAN KES
DINAS KESEHATAN
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 8 Januari 2018

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
Nama 2.
 2.
10.DITERIMA TANGGAL, 9 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2018 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

DRA. HJ. ATTY TUTUPOHO, APT.M.Kes

19600819 198903 2 003
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN HALMAHERA BARAT BULAN : 1 Mei s/d 31 Desember 2017
YANG DINILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
DRA. HJ. ATTY TUTUPOHO, APT.M.Kes
19600819 198903 2 003
PEMBINA UTAMA MUDA - IV/c
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HALMAHERA BARA
DINAS KESEHATAN KAB HALMAHERA BARAT