RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 60 tahun
Nomor RM : 11360981
TGL/ S O
JAM
03-10-17 Keluarga A. Tidak paten, sekret(+),
14.00 mengatakan terdengar suara gurgling
pasien tidak B. Spontan, cepat dan dangkal,
sadarkan diri dan tidak ada retraksi supra
ngorok sternal dan intercostal
C. Nadi radialis dan karotis
teraba kualitas sama kuat,
akral hangat, CRT 2 detik
D. Kesadaran somnolen, GCS:
2,2,4, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
TTV: Td: 160/100 mmHg, N:
100x/Mnt, S: 37,6C, RR:
28x/Mnt
Head to Toe:
Kepala dan Wajah
Rambut: hitam, lebat, merata
Wajah: tidak ada luka
Mata: pupil isokor, konjungtiva
merah muda
Hidung: besih, nyeri tekan (-)
Diagnosis Medis : SOB
Ruang / Area : Critical Care (P1)
A P I E
Ketidakefektifan 1. Atur posisi pasien 1. Membina hubungan S: -
bersihan jalan 2. Buka dan bersihkan sling percaya O: jalan napas
napas jalan napas 2. Mempersiapkan spontan, TD
3. Kaji TTV dan adanya pasien semifowler 150/100 mmHg, N
sekret 3. Meakukan suction 100 x/menit, RR
4. Observasi gerakan dada dan nebulizer 26 x/menit, S
5. Lakukan suction 4. Retraksi dada(+), 37oC, GCS: 3,4,5,
6. Monitor suara napas GCS: 4,5,6, suara retraksi dada(+)
tambahan dan tingkat napas tambahan(rh+ A: masalah belum
kesadaran pada lobus kiri) teratasi
7. HE kepada keluarga TTV P: lanjutkan
tentang penyakit yg Td: 150/100mmHg intervensi 2,3,4,6,
diderita N: 100x/Mnt lakukan kolaborasi
8. Kolaborasi dengan tim Rr: 26x/Mnt dengan tim
medis pemberian obat S: 37c radiologi untuk
5. Memberikan HE foto thorax
tentang SOB
6. Memberikan terapi:
a. Memberikan
infus NS (16tpm)
b. Pemberian O2
Telinga: bersih, nyeri tekan (-) NRBM (10lpm)
Mulut: bibir kering c. Injeksi
Leher: tidak ada pembesaran lefofloxacim
kelenjar tiroid (1x750g)
d. Injeksi ceftriaxon
Thorax/ dada (1x1gr)
I= bentuk dada simetris, e. Injeksi
lesi(-) dexametasone
P= nyeri tekan(-) (1x1ampul)
P= sonor f. Drip aminophilin
A= vesikuler rh (+)[ada (240gr/,16tpm)
lobus kiri, wh(-)
Jantung
I= ictus cordis teraba di ICS
5
P= redup
A= Bj 1 dan Bj 2 tunggal
Abdomen
I= perut datar(flat)
A= bising usus normal
20x/Mnt
P= perut teraba lunak, lesi(-
), nyeri tekan(-)
P= timpani
Tulang belakang: tidak ada
kelaian tulang belakang
Ekstremitas:
Edema(-), kekuatan otot
3,3,3,3
Punggung: tidak ada
 kelainan pada punggung,
lesi (-)
Genetalia dan anus:
Klien berjenus kelamin
laki-laki, genetalia dan anus
normal,kebersihan(+),
terpasang cateter
Pemeriksaan penunjang:
Kimia klinik:
PH= 7,22 (7,35-7,45)
pCo2= 65,0mmHg (35-45)
pO2= 227,4mmHg (80-100
Bikarbonat= 27,1mmol/L
(21-28)
Kelebihan Basa= - 0,8 (-3-
(+3)
Saturasi O2= 99,5%
(>95%)
Hb= 15,9g/dL (13,4-17,7)
Suhu: 37,6c
GDA 127mg/dL (<200)