Anda di halaman 1dari 9

TAGIHAN

Tanggal Kunjungan : 20-April-2019


Nomor Pendaftaran : 190420-0021
Nomor RM : 0001-3667
DATA PASIEN
Nama Pasien : DALI MULIA AKBAL,TN Nomor Pegawai :
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Perusahaan :
Alamat : KP. CIKARET HILIR RT 04/02 Jenis Pasien :
SASAGARAN KEBONPEDES
RINCIAN BIAYA
BIAYA ADMINISTRASI

BIAYA KONSUL
1 20-Apr-2019 dr. Eva Fauziah 40,000 1

BIAYA TINDAKAN
1 20-Apr-2019 Observasi IGD 20,000 6
2 20-Apr-2019 Nebulizer 60,000 1

BIAYA OBAT
1 20-Apr-2019 Paket Futrolit 1,000 216,000 1
2 20-Apr-2019 Sanmol Infus 1,000 81,000 1
3 20-Apr-2019 Dextrose 5% 100ml Sanbe 1,000 25,490 1
4 20-Apr-2019 Futrolit 1,000 72,410 1
5 20-Apr-2019 Ceftrimax Vial 1,000 273,000 1
6 20-Apr-2019 Velutine Plus 1,000 15,000 1
7 20-Apr-2019 Cordipront Cum 1,000 13,000 8
8 20-Apr-2019 Lametic 8 Ap 1,000 85,800 1
9 20-Apr-2019 Simdrol 125 ap 1,000 120,000 1
10 20-Apr-2019 Simfix syr 1,000 110,000 1
11 20-Apr-2019 Intunal F 1,000 15,000 1
12 20-Apr-2019 Apecur syr 1,000 55,000 1

BIAYA LABORATORIUM
1 20-Apr-2019 Shalmonella Typhi H 140,000 1
2 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi A-O - 1
3 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi B-O - 1
4 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi C-O - 1
5 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi C-H - 1
6 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi B-H - 1
7 20-Apr-2019 Shalmonella Paratyphi A-H - 1
8 20-Apr-2019 Trombosit - 1
9 20-Apr-2019 Hematokrit - 1
10 20-Apr-2019 Lekosit - 1
11 20-Apr-2019 Shalmonella Typhi O - 1
12 20-Apr-2019 Hemoglobin 90,000 1
13 20-Apr-2019 Jasmed 2,000 1
14 20-Apr-2019 Lekosit - 1

BIAYA RADIOLOGI
1 20-Apr-2019 Thorax 120,000 1
TAGIHAN
Tanggal Kunjungan : 26-April-2019
Nomor Pendaftaran : 190426-0011
Nomor RM : 0000-2747
DATA PASIEN
Nama Pasien : RINAH KARTINA,NY Nomor Pegawai :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Perusahaan :
Alamat : KP. CIKARET HILIR RT 04/02 Jenis Pasien :
SASAGARAN KEBONPEDES
RINCIAN BIAYA
BIAYA ADMINISTRASI

BIAYA KONSUL
1 26-Apr-2019 dr. Yusra Dewita,Sp.PD 90,000 1

BIAYA OBAT
1 26-Apr-2019 Cordipront syr 1,000 93,600 1
2 26-Apr-2019 Simfix 100mg 1,000 24,050 4
3 26-Apr-2019 Xepalium 5mg 1,000 6,200 5

BIAYA RADIOLOGI
1 26-Apr-2019 Thorax Ap Lateral 2 160,000 1
UMUM

20,000

40,000
40,000

180,000
120,000
60,000

1,184,700
217,000
82,000
26,490
73,410
274,000
16,000
105,000
86,800
121,000
111,000
16,000
56,000

232,000
140,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
90,000
2,000
-

120,000
120,000
UMUM

20,000

90,000
90,000

223,800
94,600
97,200
32,000

160,000
160,000
KWITANSI RINCIAN RAWAT JALAN
KLINIK RAWAT INAP PERMATA
JL. RA. Kosasih No. 112, Sukabumi
Telp. (0266) 219188,(0266) 6245414, Fax (0266) 6247781
No. Rm : 0001-3667 UMUR : 9 TAHUN
Nama Pasien : DALI MULIA AKBAL,TN TANGGAL MASUK : 09/03/2019
Ruang Rawat : RANAH II/KLS 1
Total Rawat Jalan : Rp 1,776,700
Total Rawat Inap : Err:509
Admin Rawat Inap : Err:509

Total Keseluruhan : Err:509


Deposite : Rp -
Sisa Yang harus dibayar : Err:509

TERBILANG : Lima Juta Delapan Belas Ribu Dua Ratus Dua Puluh Rupiah

Sukabumi, 11 Maret 2019


Pasien Admin

M.KHAIRUL MUDAFFA SHERLY AGUSTINE HONDO


KLINIK RAWAT INAP PERMATA KWITANSI
Jl. RA. Kosasih(ciaul) No. 112, Sukabumi Tanggal Kunjungan :
Telp. (0266) 219188, (0266) 6245414 No. Pendaftaran :
Fax. (0266) 6247781 Nomor RM :

DATA PASIEN
Nama Pasien : DALI MULIA AKBAL,TN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenis Pasien :
Alamat : KP. CIKARET HILIR RT 04/02 Jenis Layanan :
SASAGARAN KEBONPEDES
RINCIAN BIAYA

ADMINISTRASI : 20,000 KAMAR : - CHARGE :


DOKTER : 40,000 RUANGAN : - ADM RI MATERAI :
ALKES : - RADIOLOGI : 120,000 GRAND TOTAL :
TINDAKAN : 180,000 MCU : -
OBAT APOTIK : 1,184,700 TOTAL : 1,776,700 NET BAYAR :
LABORATORIUM : 232,000 POTONGAN : -

RINCIAN PEMBAYARAN PASIEN KASIR


PIUTANG : -
DEBIT CARD : -
CREDIT CARD : -
CASH : 1,776,700 DALI MULIA AKBAL,TN SHERLY AGUSTINE

KLINIK RAWAT INAP PERMATA KWITANSI


Jl. RA. Kosasih(ciaul) No. 112, Sukabumi Tanggal Kunjungan :
Telp. (0266) 219188, (0266) 6245414 No. Pendaftaran :
Fax. (0266) 6247781 Nomor RM :

DATA PASIEN
Nama Pasien : RINAH KARTINA,NY
Jenis Kelamin : PEREMPUAN Jenis Pasien :
Alamat : KP. CIKARET HILIR RT 04/02 Jenis Layanan :
SASAGARAN KEBONPEDES
RINCIAN BIAYA

ADMINISTRASI : 20,000 KAMAR : - CHARGE :


DOKTER : 90,000 RUANGAN : - ADM RI MATERAI :
ALKES : - RADIOLOGI : 160,000 GRAND TOTAL :
TINDAKAN : - MCU : -
OBAT APOTIK : 223,800 TOTAL : 493,800 NET BAYAR :
LABORATORIUM : - POTONGAN : -

RINCIAN PEMBAYARAN PASIEN KASIR


PIUTANG : -
DEBIT CARD : -
CREDIT CARD : -
CASH : 493,800 RINAH KARTINA,NY SHERLY AGUSTINE
20-April-2019
190420-0021
0001-3667

UMUM
KONSUL UMUM

-
-
1,776,700

1,776,700

KASIR

SHERLY AGUSTINE

26-April-2019
190426-0011
0000-2747

UMUM
KONSUL UMUM

-
-
493,800

493,800

KASIR
SHERLY AGUSTINE