Jl. Jeruk Raya No.

15 Jagakarsa,
Jakarta Selatan 12620

Telp: (021)7270208, Fax:

(021)7866057

Jl. Jeruk Raya No.15 Jagakarsa, Jakarta Selatan 12620

Telp: (021)7270208, Fax: (021)7866057

ASESMEN AWAL MEDIS BEDAH

Tanggal Datang : ………………... Jam : …………WIB Commented [B1]: BAGIAN DEPAN
UKURAN KERTAS A4

Jenis Kasus : Trauma :

Non Trauma :

- Jalan nafas : ada sumbatan / sumbatan sebagian/ bebas

- Pernafasan : henti nafas/ distress pernafasan/ nafas spontan
- Sirkulasi : akral dingin-sianosis/ nadi teraba baik
- Disabiliti : penurunan aktivitas berat/ tenang
- Tekanan : Ada / tidak ada
A. ANAMNESA
KeluhanUtama:…………………………………………………………………………………………..........
.........................................................................................................................................
Riwayat alergi :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat operasi :

Riwayat Sosial : merokok / tidak merokok, lain-lain:

Riwayat Obat-Obatan :

B. ANAMNESA SISTEM
1. Tractus Circulatorris
Sakit dada ( ), berdebar ( ), sesak nafas ( ), bengkak ( ), lainnya ( ) …………………………………………

2. Tractus Respiratoris

Sakit waktu nafas ( ), batuk ( ), dahak ( ), sesak nafas ( ), bengkak ( ), lainnya ( )………………………..

3. Tractus Digestivus

Sakit perut ( ), tidak nafsu makan ( ), mual ( ), muntah ( ), flatus ( ), kembung ( ), BAB darah ( ), diare ( )

Lainnya ( )………………………………

4. Tractus Urogenitalis

BAK sering ( ), anyang-anyangan ( ), urin berwarna ( ), ngompol ( ), sakit pinggang ( ), menopause (

C. PEMERIKSAAN UMUM
1. Status Generalis

Keadaan umum : Kesadaran :

Tekanan darah : mmHg Pernafasan : x/menit

Suhu : 0C BB : Kg
Nadi : x/menit TB : cm
Kelenjar getah bening :

2. Kepala :

Commented [B2]: JADIIN SATU SAMA BAGIAN DEPAN, JADI 1

KERTAS SAJA BOLAK BALIK

3. Leher :

4. Thorax :

5. Abdomen :

6. Genetalia Externa :

7. Rectal Toucher :

8. Vaginal Toucher :

9. Columna Vertebralis :

10. Ekstremitas :
D. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS

Depan
Belakang

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Commented [B3]: BAGIAN BELAKANG

F. DIAGNOSA KERJA

G. DIAGNOSA BANDING

H. RENCANA/THERAPI

Tanggal Jam

(dr. )