ASES

MEN
NEUROLOGI

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan : ………………/………………../……………………..
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : C RR : x/m
BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium lainnya …………….…………………… GCS : E…....M…....V……..

Hematoma : tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : …………………………
Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ……………………………………………….
Kepala
Leher : kaku kuduk ada tidak
Nervus cranialis normal tidak nervus ……………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jantung : normal kelainan
Thorak Paru : vesikuler bronkial, ronchi ….…./…..… wheezing ………...…/………..…….
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
lemas kembung asites bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….
Abdomen Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba, S…………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :…………………….
Ektremitas atas
Sensibilitas : …………………………………………………. edema :………………………………………………………..
Tonus : tremor : atropi :
Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0
 Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :…………………….
Ektremitas bawah
Sensibilitas : …………………………………………………. edema :………………………………………………………..
Colunus : ………………………………………………. atropi : ………………………………………………………
Otonom Keringat : ……………………… BAB : …………………………………….. BAK : ………………………………..
Bentuk : normal kelainan …………………………………………………………………………………..
Columna vertebralis
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nyeri sendi trauma edema gangguan gerak
Muskuloskeletal
bentuk …………………………………………………………………… lainnya ……………………………………………………….
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Permasalahan :

Pengobatan/Rencana tindakan :

Anjuran
Kontrol kembali : Rawat Inap :
1 Tanggal : ……………………… 20……….. Indikasi rawat inap :
2 Tanggal : ……………………… 20………..
3 Tanggal : ……………………… 20………..
4 Tanggal : ……………………… 20………..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

RS.RP ……………………………………………, 20…………..

Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ………………………………………………………… Sp,S )