Nomor : 13 /1.02.01.61.

98/ -Juli/2018

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD UPTD PUSKESMAS PALABUHANRATU
Jalan Canghegar KM.01 No. 1007, Telp. (0266) 433448 Palabuhanratu - Sukabumi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lidiana, Amd.Keb

NIP :-
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 02 Juli 2018 Nomor: 800 / 1236 / PKM Pal ratu / VII/
2018
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Tranport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan
1 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 23 Juli Rp 60,000
2018 Ke RA Alhasanah

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

2 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 24 Juli Rp 60,000
2018 Ke TK Tunas Bhakti

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

3 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 25 Juli Rp 60,000
2018 Ke TK Mutiara

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

4 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 26 Juli Rp 70,000
2018 Ke TK Negri Pembina

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

5 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 27 Juli Rp 60,000
2018 Ke TK Insan Kamil

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

6 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 28 Juli Rp 70,000
2018 Ke SDN Sirnagalih

Perjalanan Dinas Pelaksanaan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Kegiatan Bantuan

7 Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Palabuhanratu (DAK) non fisik Tanggal 30 Juli Rp 60,000
2018 Ke MTS Alhasanah
JUMLAH Rp 440,000

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lunas Dibayar : Palabuhanratu, 31 Juli 2018

BPP Petugas

Elis Nurajizah,AM.Keb Lidiana, Amd.Keb

Nip. 19860530 200902 2 003 Nip.-19870410 201704 2 003

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan

Heri Suherman, SKM,M.Si Ade Sudrajat, SKM,M.Kes

NIP. 19660227 198803 1 001 NIP. 19691209 199003 1 007