Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR OPERAN CHECKLIST

RSBS/IRJ/FORM/005 02/01/2018 Revisi 000

SHIF : PAGI
TANGGAL: ………………………….
PETUGAS: …………………………..
NAMA POLI
NO NAMA JENIS
POLIKLINIK 1 POLIKLINIK 2 POLIKLINIK 3 POLIKLINIK 4 POLIKLINIK 5 NURS STATION

FASILITAS DAN
1
PERALATAN

ALKES
2

3 OBAT DAN BMHP

SHIF : SIANG
TANGGAL: ………………………….
PETUGAS: …………………………..
NAMA POLI
NO NAMA JENIS
POLIKLINIK 1 POLIKLINIK 2 POLIKLINIK 3 POLIKLINIK 4 POLIKLINIK 5 NURS STATION

FASILITAS DAN
1
PERALATAN

ALKES
2

3 OBAT DAN BMHP

Kepala Ruang:
Keterangan :
 Kolom Tanggal : Beri tanggal dimana saat itu jaga ( )
 Kolom Nama Poli : Beri penjelasaan tentang kondisi

Anda mungkin juga menyukai