SHIF : PAGI
TANGGAL: ………………………….
PETUGAS: …………………………..
NAMA POLI
NO NAMA JENIS
POLIKLINIK 1 POLIKLINIK 2 POLIKLINIK 3 POLIKLINIK 4 POLIKLINIK 5 NURS STATION
FASILITAS DAN
1
PERALATAN
ALKES
2
SHIF : SIANG
TANGGAL: ………………………….
PETUGAS: …………………………..
NAMA POLI
NO NAMA JENIS
POLIKLINIK 1 POLIKLINIK 2 POLIKLINIK 3 POLIKLINIK 4 POLIKLINIK 5 NURS STATION
FASILITAS DAN
1
PERALATAN
ALKES
2
Kepala Ruang:
Keterangan :
Kolom Tanggal : Beri tanggal dimana saat itu jaga ( )
Kolom Nama Poli : Beri penjelasaan tentang kondisi