Latar Belakang

manajemen jalan napas ini bisa dibilang salah satu keterampilan yang paling penting bagi seorang dokter
darurat untuk menguasai karena kegagalan untuk mengamankan jalan napas yang cukup cepat dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan. [1] intubasi endotrakeal menggunakan urutan intubasi cepat
(RSI) adalah landasan dari manajemen jalan napas darurat. [2, 3]

Keputusan untuk intubasi kadang-kadang sulit. pengalaman klinis diperlukan untuk mengenali tanda-
tanda kegagalan pernafasan yang akan datang. Pasien yang membutuhkan intubasi memiliki setidaknya
salah satu dari 5 indikasi berikut:

Ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi jalan napas

Ketidakmampuan untuk melindungi jalan nafas terhadap aspirasi
Kegagalan untuk ventilasi
Kegagalan untuk mengoksidasi
Antisipasi kursus memburuk yang akhirnya akan menyebabkan kegagalan pernafasan

RSI adalah metode yang banyak dipakai dari intubasi pipa endotrakeal di departemen darurat (ED). Hal
ini karena hasil dalam ketidaksadaran cepat (induksi) dan blokade neuromuscular (kelumpuhan). Hal ini
penting pada pasien yang belum berpuasa dan karena ini adalah resiko yang jauh lebih besar untuk
muntah dan aspirasi. Untuk tujuan ini, tujuan dari RSI adalah untuk intubasi trakea tanpa harus
menggunakan bag-valve-mask (BVM) ventilasi, yang sering diperlukan ketika mencoba untuk mencapai
kondisi intubasi dengan agen sedatif saja (misalnya, ketamin, etomidate, propofol) .

Alih-alih titrasi untuk efek, RSI melibatkan pemberian dosis berdasarkan berat badan dari agen induksi
(misalnya, ketamin, etomidate) segera diikuti oleh agen lumpuh (misalnya, rocuronium, suksinilkolin)
untuk membuat pasien tidak sadar dan lumpuh dalam 1 menit. Obat-obat ini berbagi kesamaan dalam
onset singkat / diimbangi kali dan khasiat ampuh. Metode ini telah terbukti aman dan efektif dalam ULN
selama 4 dekade terakhir, dan itu dianggap sebagai standar perawatan. Ketika dikelola oleh
berpengalaman, dokter darurat terlatih, penggunaan neuromuscular blocking agen pada pasien yang
menjalani muncul intubasi trakea dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam komplikasi
prosedur terkait. [4]

RSI tidak diindikasikan pada pasien yang tidak sadar dan apnea. Situasi ini dianggap sebagai
"kecelakaan" napas, dan ventilasi BVM segera dan intubasi endotrakeal tanpa pretreatment, induksi,
atau kelumpuhan ditunjukkan.

RSI harus didekati dengan hati-hati pada pasien dengan dugaan nafas sulit. Jika kesulitan diantisipasi,
maka teknik terjaga atau penggunaan tambahan berarti saluran napas (misalnya, serat optik intubasi)
dianjurkan. Atau, personel anestesi dapat dipanggil untuk membantu dalam mengamankan jalan napas
dari pasien yang sulit intubasi.

Ekstrapolasi teknik dan prosedur yang intuitif dan dikenal berdasarkan bukti dari gawat darurat ke
lapangan sering masuk akal klinis suara. Namun, standar yang sama yang mengatur modalitas tersebut
harus diterapkan di mana pun mereka berlatih. literatur terbaru telah mempertanyakan manfaat dari
RSI dalam pengaturan pra-rumah sakit. [5] faktor Berkontribusi mungkin perangsang hiperventilasi dan
hipoksia, yang keduanya telah terbukti meningkatkan angka kematian pada pasien trauma menjalani RSI
pra-rumah sakit. [6]

Indikasi

Kegagalan untuk mempertahankan nada saluran napas

Pembengkakan saluran napas bagian atas seperti pada anafilaksis atau infeksi
Wajah atau leher trauma dengan perdarahan oropharyngeal atau hematoma

Kesadaran menurun dan hilangnya refleks jalan nafas

Kegagalan untuk melindungi jalan nafas terhadap aspirasi - kesadaran menurun yang mengarah ke
regurgitasi muntah, sekresi, atau darah

Kegagalan untuk ventilasi

Hasil akhir dari kegagalan untuk menjaga dan melindungi jalan nafas
Upaya pernapasan berkepanjangan yang menyebabkan kelelahan atau kegagalan, seperti dalam
status asmatikus atau PPOK yang parah

Kegagalan untuk mengoksidasi (yaitu, transportasi oksigen ke darah kapiler paru)

Hasil akhir dari kegagalan untuk menjaga dan melindungi saluran napas atau kegagalan untuk ventilasi
Difus edema paru
sindrom gangguan pernapasan akut
pneumonia besar atau penyakit udara-ruang
Emboli paru
toksisitas sianida, toksisitas karbon monoksida, methemoglobinemia

Diantisipasi klinis atau kerusakan (misalnya, kebutuhan untuk kontrol situasi, tes, prosedur)

Pasien tidak kooperatif trauma dengan cedera yang mengancam jiwa yang membutuhkan prosedur
(misalnya, tabung dada) atau langsung CT scan
luka tusukan ke leher dengan memperluas hematoma
syok septik dengan tinggi menit-ventilasi dan perfusi perifer yang buruk
perdarahan intrakranial dengan perubahan status mental dan kebutuhan untuk kontrol tekanan darah
dekat
fraktur tulang belakang leher dengan kepedulian edema dan kehilangan jalan nafas
kontraindikasi
Mutlak

Total obstruksi jalan napas atas, yang membutuhkan saluran napas bedah
Total kerugian dari landmark wajah / oropharyngeal, yang membutuhkan saluran napas bedah

Relatif

Diduga "sulit" saluran napas, di mana intubasi endotrakeal mungkin tidak berhasil, sehingga
ketergantungan pada sukses bag-valve-mask (BVM) ventilasi untuk menjaga pasien tidak sadar hidup

Dalam skenario ini, teknik untuk intubasi terjaga dan tambahan berarti jalan nafas sulit dapat
digunakan.
beberapa metode dapat digunakan untuk mengevaluasi jalan napas dan risiko intubasi sulit (misalnya,
aturan LEMON, 3-3-2, kelas Mallampati, McCormack dan Lehane grade). Silakan merujuk ke Sulit bagian
Pengkajian Airway bawah untuk rincian.

"Kecelakaan" saluran napas, di mana pasien berada dalam situasi sesak, sadar dan apnea

Dalam skenario ini, pasien sudah tidak sadar dan mungkin lembek; lanjut, tidak ada waktu yang
tersedia untuk preoksigenasi, pretreatment, atau induksi dan kelumpuhan.
ventilasi BVM, intubasi, atau keduanya harus dilakukan segera tanpa obat.

Praktik terbaik

Untuk mempermudah Rapid Sequence Intubation (RSI), salah satu bisa memikirkan pemberian dasarnya
2 obat: agen induksi (etomidate) dan agen lumpuh (suksinilkolin). Ini memenuhi kriteria yang memiliki
onset singkat / durasi dan potensi tinggi.

Intubasi pasien trauma dengan tindakan pencegahan C-tulang, kerah leher rahim dapat dihapus dengan
asisten khusus menyediakan imobilisasi inline. Menghapus bagian anterior dari leher rahim tetap
menjaga inline serviks tulang belakang imobilisasi diterima dan dapat menyebabkan gerakan tulang
kurang serviks dibandingkan serviks kerah imobilisasi selama laringoskopi untuk intubasi endotrakeal.

Posisi kepala dan leher dalam posisi sniffing dengan meregangkan leher dan memperluas bersama
atlanto-oksipital. Reposisi kepala jika pandangan yang memadai dari pembukaan glotis tidak tercapai.

Pasien harus cukup preoxygenated untuk mencegah desaturation selama periode apnea setelah agen
lumpuh telah diberikan (untuk meminimalkan resiko aspirasi isi lambung). Sedikitnya jumlah dukungan
ventilasi yang diperlukan untuk mendapatkan saturasi oksigen yang baik harus digunakan selama
periode ini. Blow-oleh oksigen aliran tinggi melalui masker nonrebreather biasanya digunakan, tetapi
untuk pasien yang tercatat desaturate (misalnya, di atas 90%), napas disampaikan melalui 100% oksigen
bag-valve-mask (BVM) mungkin diperlukan.
Untuk meminimalkan resiko aspirasi lambung, yang Sellick manuver (tekanan kuat atas kartilago tiroid)
dapat dimulai sesegera ventilasi tekanan positif dimulai (misalnya, selama pretreatment jika pasien tidak
mampu mempertahankan refleks jalan napas) dan harus terus sampai inflasi manset trakea tabung
endotrakeal di trakea. Catatan, bagaimanapun, bahwa bukti terbaru mempertanyakan manfaat dari
modalitas ini. [9, 10]

Perusahaan mundur, ke atas, dan tekanan ke kanan (BURP) pada tulang rawan tiroid pasien dapat
meningkatkan Cormack / Lehane melihat hingga satu kelas penuh. Biasanya, asisten melakukan
manuver Sellick dapat membantu, sehingga gabungan Sellick-BURP manuver.

Pisau No 3 Macintosh atau No 3 Miller umumnya cukup untuk sebagian besar pasien, tetapi pisau No 4
(yaitu, ukuran berikutnya yang lebih besar) mungkin diperlukan pada beberapa orang dewasa. Catatan,
beberapa dokter secara rutin menggunakan pisau Nomor 4 Macintosh, karena dapat digunakan dalam
substitusi dari Miller tanpa beralih pisau.

Sebuah studi terbaru oleh Brown III et al menunjukkan peningkatan secara keseluruhan dalam paparan
glotis dengan video dibandingkan dengan laringoskopi langsung. [11] Lebih penting lagi, 25% dari pasien
yang menjalani laringoskopi langsung ditampilkan pandangan glotis miskin; penggunaan video
laringoskopi meningkat ini untuk pandangan yang baik di hampir 80% dari pasien-pasien ini.

Memberikan analgesia dan sedasi sesuai untuk kenyamanan pasien setelah RSI berhasil diselesaikan,
terutama jika pasien secara kimiawi lumpuh dengan agen lumpuh lagi-acting (misalnya, vekuronium).

RSI adalah prosedur untuk pasien dengan penyakit kritis atau proses traumatis. Pemilihan teknik dan
spesifik agen ditentukan secara individual untuk setiap pasien dan situasi. Artikel ini berfokus pada RSI
mudah bagi orang dewasa. teknik yang berbeda, peralatan, dan agen dapat digunakan untuk kompleks
atau penyelamatan situasi.

Konfirmasi akurat penempatan yang benar dari tabung di trakea adalah penting.

visualisasi langsung dari tabung sebelumnya standar kriteria untuk mengkonfirmasikan penempatan;
Namun, metode ini dapat penuh dengan kesalahan manusia.
Standar kriteria saat ini deteksi karbon dioksida end-tidal, baik menggunakan capnometer kalorimetrik
yang berubah warna dari ungu menjadi kuning dengan CO 2 paparan atau capnometer kuantitatif yang
mengukur tingkat CO2 dan dapat menampilkan bentuk gelombang. Perubahan warna kuning harus
terjadi dengan cepat dalam waktu 1-2 napas, dan esofagus atau penempatan supraglottic harus
diasumsikan jika perubahan warna kurang cepat atau tidak terjadi sama sekali. perubahan warna
mungkin tidak dapat diandalkan dalam kasus serangan jantung yang berkepanjangan.
parameter klinis seperti pembacaan pulse oximetry atau tabung kondensasi mungkin spesifik dan
menyesatkan. Sebuah studi anjing oleh Kelly dan rekan menunjukkan tabung kondensasi pada sampai
dengan 83% dari intubasi esofagus. [12]

Langkah preoksigenasi memaksimalkan hemoglobin dan plasma saturasi oksigen dan menciptakan
reservoir oksigen di paru-paru dengan mengganti nitrogen pada tingkat alveolar dan supersaturating
darah dengan oksigen (nitrogen washout).

Waduk oksigen di paru-paru dapat menghilangkan kebutuhan untuk ventilasi BVM untuk sebagian
besar pasien yang menjalani RSI selama periode iatrogenically dibuat dari apnea.
Preoksigenasi dilakukan dengan memberikan 100% oksigen pada aliran tinggi yang diberikan kepada
pasien secara spontan bernapas melalui masker nonrebreather selama 3 menit tanpa "mengantongi"
pasien.

Studi seperti yang dilakukan oleh Barker dan koleganya telah menunjukkan bahwa 8 napas kapasitas
vital lebih dari 60 detik hasil di tingkat yang sama dari preoksigenasi sebagai standar 3 menit volume
pernapasan tidal dari 100% oksigen dengan masker. Teknik ini dapat digunakan sebagai alternatif untuk
teknik volume tidal 3-min tradisional. Komorbiditas seperti kehadiran negara hipermetabolik, obesitas,
atau masalah pernapasan utama (misalnya, gagal jantung kongestif, sindrom gangguan pernapasan akut,
pneumonia) menyebabkan pasien untuk desaturate pesat meskipun upaya preoksigenasi yang
memadai.

Seorang pasien yang hypoxemic selama upaya intubasi harus menjalani ventilasi tekanan positif dengan
BVM untuk meningkatkan kadar PaO2. Pertimbangkan menerapkan tekanan krikoid.

KOMPLIKASI
laringoskopi & intubasi
Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, gigi dan napas trauma, tabung
malpositioning, respon fisiologis untuk instrumentasi saluran napas, atau tabung kerusakan. Komplikasi
ini dapat terjadi selama laringoskopi dan intubasi, sedangkan tabung di tempat, atau saat ekstubasi.

Airway Trauma
Instrumentasi dengan pisau logam laringoskop
dan penyisipan dari TT kaku sering traumatizes halus
jaringan jalan napas. Kerusakan gigi adalah penyebab umum dari (relatif kecil) malpraktek klaim
terhadap ahli anestesi. Laringoskopi dan intubasi dapat menyebabkan berbagai komplikasi dari radang
tenggorokan ke trakea stenosis. Sebagian besar ini adalah karena tekanan eksternal yang
berkepanjangan pada struktur jalan nafas yang sensitif. Ketika tekanan ini melebihi capillary- tekanan
darah arteriol (kira-kira 30 mm Hg), iskemia jaringan dapat menyebabkan urutan peradangan, ulserasi,
granulasi, dan stenosis. inflasi
TT manset tekanan minimum yang menciptakan segel selama ventilasi tekanan positif rutin (biasanya
minimal 20 mm Hg) mengurangi aliran darah trakea oleh 75% di lokasi manset. Selanjutnya inflasi
manset atau diinduksi hipotensi benar-benar dapat menghilangkan aliran darah mukosa

Infeksi Saluran Nafas postintubasi disebabkan oleh glotis, laring, trakea atau edema sangat serius pada
anak-anak. Khasiat kortikosteroid (misalnya, deksametason-0,2 mg / kg, sampai maksimum 12 mg)
dalam mencegah postextubation napas edema masih kontroversial; Namun, kortikosteroid telah
terbukti manjur pada anak dengan croup dari penyebab lain. Kelumpuhan pita suara dari
cuffcompression atau trauma lain untuk hasil saraf laring berulang dalam suara serak dan meningkatkan
risiko aspirasi. Insiden suara serak pascaoperasi tampaknya meningkat dengan obesitas, intubasi sulit,
dan anestesi durasi panjang. Anehnya, menerapkan pelumas yang larut dalam air atau gel anestesi yang
mengandung lokal ke ujung atau manset dari TT tidak menurunkan kejadian pasca operasi sakit
tenggorokan atau suara serak, dan, dalam beberapa studi, benar-benar meningkat kejadian komplikasi
ini. tabung kecil (ukuran 6,5 pada wanita dan ukuran 7,0 pada pria) yang terkait dengan keluhan yang
lebih sedikit dari pasca operasi radang tenggorokan. berulang kali mencoba di laringoskopi selama
intubasi sulit dapat menyebabkan edema periglottic dan ketidakmampuan untuk ventilasi dengan
masker wajah, sehingga mengubah situasi yang buruk menjadi salah satu yang mengancam jiwa.

Kesalahan dari Positioning trakea Tabung

Belum diakui intubasi esofagus dapat menghasilkan hasil bencana. Pencegahan komplikasi ini
tergantung pada visualisasi langsung dari ujung TT melewati pita suara, auskultasi-hati untuk kehadiran
napas bilateral suara dan tidak adanya menggelegak lambung sementara ventilasi melalui TT, analisis
gas dihembuskan untuk kehadiran CO2
(Metode yang paling dapat diandalkan otomatis), radiografi dada, atau penggunaan sebuah FOB.
Meskipun dikonfirmasi bahwa tabung dalam trakea, hal itu mungkin tidak benar positioned.Overly
"dalam" penyisipan biasanya menghasilkan intubasi hak (bukan kiri) main-batang bronkus karena sudut
kurang akut bronkus kanan ' dengan trakea. Petunjuk untuk diagnosis bron chial intubasi termasuk
napas unilateral terdengar, hipoksia tak terduga dengan oksimetri pulsa (tidak dapat diandalkan dengan
konsentrasi oksigen terinspirasi tinggi), ketidakmampuan untuk meraba manset TT di kedudukan
sternum selama inflasi manset, dan penurunan pernapasan-tas kepatuhan (puncak tinggi tekanan
inspirasi).

Sebaliknya, kedalaman penyisipan yang tidak memadai akan posisi manset di laring, predisposisi pasien
trauma laring. kedalaman memadai penyisipan dapat dideteksi dengan palpasi manset atas kartilago
tiroid. Karena tidak ada satu teknik melindungi terhadap semua kemungkinan lupa tempat menyimpan
sebuah TT, pengujian minimal harus mencakup auskultasi dada, kapnografi rutin, dan palpasi sesekali
manset. Jika pasien posisinya, penempatan tabung
harus dikonfirmasikan. ekstensi atau lateral rotasi leher yang paling sering bergerak TT jauh dari karina,
sedangkan fleksi leher yang paling sering bergerak tabung
menuju karina. Pada saat Anda tidak kekerasan yang berlebihan digunakan
selama intubasi. intubasi esofagus dapat mengakibatkan ruptur esofagus dan mediastinitis. Mediastinitis
menyajikan sebagai tenggorokan parah sakit, demam, sepsis, dan udara subkutan sering mewujudkan
sebagai krepitus. Intervensi dini sangat diperlukan untuk menghindari kematian. Jika perforasi esofagus
dicurigai, konsultasi dengan ahli bedah otolaryngologist atau toraks dianjurkan.

Tanggapan fisiologis untuk Airway Instrumentasi

Laringoskopi dan intubasi trakea melanggar refleks jalan nafas pelindung pasien dan diduga
menyebabkan hipertensi dan takikardi saat per-
dibentuk di bawah pesawat "cahaya" anestesi umum. Penyisipan sebuah LMA biasanya terkait dengan
perubahan hemodinamik kurang. hemodinamik
Tanggapan fisiologis untuk Airway Instrumentasi
Laringoskopi dan intubasi trakea melanggar refleks jalan nafas pelindung pasien dan diduga
menyebabkan hipertensi dan takikardi bila dilakukan di bawah pesawat "cahaya" anestesi umum.
Penyisipan sebuah LMA biasanya terkait dengan perubahan hemodinamik kurang. hemodinamik
Perubahan dapat dilemahkan oleh intravena lidokain, opioid, atau β blocker atau pesawat yang lebih
dalam dari anestesi inhalasi di menit sebelum laringoskopi. agen hipotensi, termasuk sodium
nitroprusside, nitrogliserin, esmolol dan nicardipine, juga telah terbukti efektif meredam respon
hipertensi transien terkait dengan laringoskopi dan intubasi. Jantung aritmia-terutama ventrikel
bigeminy-kadang terjadi selama intubasi dan mungkin menunjukkan anestesi ringan.
Laringospasme adalah kejang paksa kuat dari otot-otot laring disebabkan oleh rangsangan sensorik dari
saraf laring superior.
Memicu rangsangan termasuk sekresi faring atau lewat TT melalui laring selama ekstubasi.
Laringospasme biasanya dicegah dengan extubating pasien baik dalam tidur atau terjaga sepenuhnya,
tetapi dapat terjadi-meskipun jarang-pada pasien terjaga. Pengobatan laringospasme termasuk
memberikan lembut ventilasi tekanan positif dengan
tas anestesi dan masker menggunakan 100% oksigen atau pemberian lidokain intravena (1-1,5 mg / kg).
Jika laringospasme berlanjut dan hipoksia berkembang, dosis kecil suksinilkolin (0,25-0,5 mg / kg)
mungkin diperlukan (mungkin dalam kombinasi dengan dosis kecil propofol atau anestesi lain) untuk
mengendurkan otot laring dan untuk memungkinkan dikendalikan v e n t i l a t i o n. Tekanan
intrathoracic negatif yang besar yang dihasilkan oleh pasien berjuang selama laringospasme dapat
menyebabkan perkembangan negatif-tekanan edema paru, bahkan pada pasien yang sehat. Sedangkan
laringospasme mungkin hasil dari refleks normal sensitif, aspirasi dapat hasil dari depresi refleks laring
setelah intubasi lama dan anestesi umum.
Bronkospasme adalah respon refleks lain untuk intubasi dan paling sering terjadi pada pasien asma.
Bronkospasme kadang-kadang dapat menjadi petunjuk untuk intubasi bronkus. Efek patofisiologi lain
dari intubasi termasuk peningkatan tekanan intrakranial dan intraokuler.
Trakea Tabung Kerusakan
TT tidak selalu berfungsi sebagaimana dimaksud. tabung polivinil klorida dapat dinyalakan oleh kauter
atau laser lingkungan oksida-diperkaya oksigen / nitrous.
Va l v e o r c u ff kerusakan tidak biasa dan harus dikeluarkan sebelum penyisipan. obstruksi TT dapat
hasil dari uji puntir, dari aspirasi benda asing, atau dari sekret yang kental atau inspissated di lumen.