45

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Inisial : Tn. B
b. Alamat : Bandar Jaya
c. Umur : 27 Tahun
d. Pendidikan : SMK
e. Pekerjaan : Buruh Bangunan
f. Suku / Bahasa : Jawa/Indonesia
g. Agama : Islam
h. Informasi : Klien dan Status pasien
i. Tanggal Masuk RS : 15 Februari 2019
j. Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2019
k. No. Register : 027450

Identitas Penanggung Jawab:

a. Nama : Ny.S
b. Alamat : Bandar Jaya
c. Umur : 55 Tahun
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Suku/Bahasa : Jawa/Indonesia
g. Agama : Islam
h. Hubungan dengan klien : Orang Tua
 46

2. Alasan Masuk

Klien masuk RSJ Daerah Propinsi Lampung pada tanggal 15 Februari 2019

diantar oleh keluarganya dengan keluhan sering mendengar suara-suara tidak

ada wujudnya, malas beraktivitas, lambat berespon, gelisah, sering marah-

marah, sulit tidur, merusak barang-barang di rumah.. Klien tidak pernah

berobat ke dukun ataupun pengobatan alternatif yang lainnya.

3. Faktor Predisposisi

Klien sebelumnya pernah dirawat di RS Jiwa Daerah Provinsi Bandar Lampung

1 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami

gangguan jiwa, klien mengatakan saat di rumah klien pernah marah kepada

ibunya karena keinginannya tidak tercapai. Klien mengatakan

seringmendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya. Pengalaman masa lalu

yang tidak disukai klien adalah pada saat klien meminta uang kepada ayahnya

tetapi tidak diberi, klien mengatakan ingin marah.

Masalah keperawatan : - GSP : Halusinasi Penglihatan

- DPD

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-Tanda Vital

1) TD : 140/100 mmHg

2) Nadi : 90 x / menit

3) Suhu : 36, 5oC

4) RR : 22 x / menit

b. Ukur
 47

1) TB : 167 cm

2) BB : 57kg

c. Keluhan fisik : Saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami

keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

5. Psikososial

a. Genogram

Skema 3.1 Genogram Keluarga Tn. B

27

Keterangan :

: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal 1 rumah

27 : Klien
: Keturunan
: Pernikahan
: Cerai

Penjelasan :
 48

Klien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara, klien tinggal dengan ayah, dan

ibunya, krena klien sudah bercerai dengan istrinya. Komunikasi klien

dengan keluarga tertutup, klien mengatakan jika ada masalah klien tidak

pernah menceritakan masalahnya pada orang lain, klien lebih suka

menyendiri. Pengambilan keputusan diambil oleh ayahnya.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

b. Konsep Diri

1) Gambaran Diri

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Klien

mengatakan bersyukur dengan apa yang diberikan Tuhan kepadanya.

2) Identitas Diri

Klien mengatakan belum menikah. Klien mengatakan anak ke 1 dari 6

bersaudara. Klien mengatakan tamat sekolah SMK dan klien bekerja

sebagai buruh bangunan.

3) Peran Diri

Klien mengatakan sebelum sakit klien membantu ibunya, klien

mengatakan dapat melaksanakan tugas dengan baik, klien mengatakan

tugas yang diemban adalah seorang anak. Klien mengatakan berperan

sebagai seorang anak.

 49

4) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa

berkumpul kembali dengan keluarganya

5) Harga diri

Klien mengatakan merasa biasa saja dengan orang lain, klien

mengatakan kalau dia tidak malu dirawat di RS Jiwa Daerah Provinsi

Lampung.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

c. Hubungan sosial

1) Orang yang dekat

Klien mengatakan orang terdekat dengan klien yaitu ibu.

2) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat

Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di

masyarakat.

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

Klien mengatakan hubungan dengan orang lain baik, klien mengatakan

mempunyai teman saat di RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung.

Masalah Keperawatan : -

d. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Tuhan

Yang Maha Esa, dan klien mengatakan klien akan sembuh.

 50

2) Kegiatan Ibadah

Klien mengatakan selama di rumah klien jarang shalat 5 waktu, dan

saat di RSJ Daerah Provinsi Lampung klien hanya 2 kali shalat

Dzuhur dan Ashar.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

6. Status Mental

a. Penampilan

Saat dilakukan pengkajian penampilan klien tidak rapih, klien mengatakan

mengganti pakaian sehari 1 kali, rambut klien terlihat panjang dan acak-

acakan, klien mengatakan tidak pernah mandi selama di rawat di RS Jiwa

Daerah Provinsi Lampung

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

b. Pembicaraan

Pada saat berinteraksi dengan perawat nada bicara klien tinggi, bicara

klien nglantur.

Masalah keperawatan : - Resiko Perilaku Kekerasan

c. Aktivitas Motorik

Klien mampu mengikuti kegiatan yang berada di RS Jiwa Daerah Provinsi

Lampung. Saat di lakukan pengkajian klien hanya duduk dan pandangan

mata klien tidak berfokus pada lawan bicara, pandangan mata klien tajam.
 51

Klien tampak tegang, klien tampak gelisah, klien tampak melamun, klien

tampak menyendiri, wajah klien tampak murung.

Masalah keperawatan : - Isolasi Sosial

- Resiko Prilaku Kekerasan

d. Alam Perasaan

Klien mengatakan sedih karena tidak bisa kumpul bersama keluarga. Klien

mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarga.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

e. Afek

Afek klien stabil, wajah klien tampak sedih, dan pandangan mata klien

tampak melihat sesuatu.

Masalah keperawatan : -

f. Interaksi selama wawancara

Saat berinteraksi klien kooperatif, saat diajak bicara kontak mata klien

kurang fokus ke perawat.

g. Persepsi

Pada saat pengkajian Klien mengatakan sering mendengar suara-suara

yang tidak berwujud, klien mengatakan suara tersebut membujuk klien

untuk berbuat jahat kepada orang lain. Klien mengatakan suara itu muncul

setiap saat. Klien mengatakan merasa jengkel saat mendengar suara suara

tersebut, klien mengatakan halusinasi dalam 1 hari sebanyak 3x, dan lama
 52

halusinasi 5 menit dan saat mengalami halusinasi klien berdiam diri dan

tidur.

Masalah keperawatan : - GSP: Halusinasi Pendengaran.

h. Proses pikir

Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat, klien

tidak terdapat blocking.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

i. Isi pikir

Saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan tanda-tanda pikiran yang

menyimpang, tidak ditemukan waham.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

j. Tingkat kesadaran

Pada saat pengkajian tingkat kesadaran klien baik, klien menyadari bahwa

klien sedang berada di RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung di Ruang

Cendrawasih, klien juga dapat menyebutkan waktu, tempat dan nama

perawat dengan benar, siapa yang membawanya ke sini, dan kapan klien

dibawa ke RS.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

k. Memori

1) Jangka panjang
 53

Klien dapat mengingat kalau dua minggu yang lalu klien pernah

mengalami gangguan jiwa dan pernah di rawat di RS Jiwa Privinsi

Lampung.

2) Jangka pendek

Klien masih mengingat ketika masuk RS tanggal 15 februari 2019.

3) Saat ini

Klien dapat mengingat kejadian yang terjadi pada hari ini, seperti klien

masih mengingat nama perawat yang mengajaknya mengobrol saat ini.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi klien baik, klien mampu menjawab saat diberi

pertanyaan 2 + 2 = 4, dan klien mampu menghitung mundur dari 10

sampai dengan 1.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

m. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan antara makan dahulu apa cuci tangan

dahulu, dan klien menjawab cuci tangan terlebih dahulu baru makan.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

n. Daya tilik diri

 54

Klien mengetahui dan menerima keadaan saat ini, klien tahu bahwa

dirinya sedang sakit dan masih diberikan pengobatan untuk sakit yang di

alaminya.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum

Klien mengatakan makan 3x sehari, klien mampu makan secara mandiri

dan menyiapkan makanan sendiri, mencuci tangan dan membaca doa.

Klien mengatakan apabila pulang nanti klien akan melakukannya secara

mandiri di rumah.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

b. BAB/BAK

Klien dapat BAB/BAK sendiri tanpa ada bantuan perawat dan

melakukannya di kamar mandi, dan klien mengatakan apabila pulang

nanti klien akan melakukan ini secara mandiri di rumah.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

c. Mandi

Klien mengatakan mandi 1x sehari selama di RS, karena klien mengatakan

malas.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

 55

d. Berpakaian/berhias

Klien mengatakan berpakaian secara mandiri, klien mengganti pakaian

setiap hari dan mampu melakukannya sendiri dan setiap hari.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

e. Istirahat/tidur

Klien mengatakan selama di RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung klien

selalu tidur siang lamanya 3-4 jam, dan tidur malamnya 5 jam.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

f. Penggunaan obat

Klien mengatakan minum obat secara teratur di RSJ Daerah Provinsi

Lampung, klien mengatakan apabila pulang nanti klien akan teratur

minum obat secara mandiri.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

g. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan apabila klien sakit klien dibawa ke Balai Pengobatan.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

h. Kegiatan di dalam rumah

Klien mengatakan apabila klien pulang nanti klien akan membantu

kegiatan-kegiatan yang ada di dalam rumah.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

i. Kegiatan di luar rumah

 56

Klien mengatakan apabila pulang nanti klien akan melakukan kegiatan-

kegiatan yang ada di lingkungan rumah.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

8. Mekanisme Koping

Klien mengatakan apabila ada masalah klien tidak menceritakan masalahnya

dengan siapapun, kecuali saat perawat menanyakan kepada dirinya.

Masalah keperawatan : Koping Individu In Afektif

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifik

Klien mengatakan sering berinteraksi dengan masyarakat di lingkungan

tempat tinggalnya.

Masalah Keperawatan :

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan fisik

Klien mengatakan sering berinteraksi kegiatan di masyarakat.

Masalah Keperawatan :

c. Masalah berhubungan dengan pendidikan spesifik

Klien mengatakan pendidikan terakhir adalah SMK.

d. Masalah berhubungan dengan perumahan spesifik

Klien mengatakan rumahnya permanen

 57

e. Masalah berhubungan dengan ekonomi spesifik

Klien mengatakan pekerjaan orang tuanya petani dan dulu ia sebagai buruh

serabutan.

f.Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan menggunakan pelayanan kesehatan BPJS

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

10. Kurang Pengetahuan Tentang Masalah Yang Dihadapi

Klien mengatakan mengetahui penyakit yang dideritanya saat ini.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan.

11. Aspek Medis

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

Tabel 3.1 Terapi Medik

Pemberian
No Nama Obat Dosis 6 Juni 2016 7 Juni 2016
07 12 17 07 12 17
1. CPZ 2x2,5mg 1 - 1 1 - 1
2. THP (Trihexiphenidyl) 2x2 mg 1 - 1 1 - 1
3. Risperidon 2x 3 mg 1 - 1 1 - 1
4. Floox 1x1 1 - 1 1 - 1

12. Data Fokus

a. Data Subjektif :

1) Klien mengatakan mendengar suara suara yang tidak ada wujudnya

2) Klien mengatakan suara itu muncul setiap saat

 58

3) Klien mengatakan jengkel saat suara suara itu muncul

4) Klien mengatakan saat menyendiri halusinasi itu datang

5) Klien mengatakan mandi hanya 1x sehari

6) Klien mengatakan jarang menggosok gigi.

7) Klien mengatakan gosok gigi hanya memakai sikat tidak memakai

pasta gigi.

8) Klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun.

b. Data Objektif

1) Klien tampak gelisah.

2) Saat diajak bicara kontak mata klien kurang fokus

3) Klien tampak menyendiri

4) Klien tampak menyendiri

5) Saat di RS klien lebih banyak diam dan tidak mau terbuka

6) Gigi klien tampak kotor

7) Kuku klien panjang dan kotor

13. Analisa Data

Tabel 3.2 Analisa data

No Data Masalah
1. DS : Gangguan Sensori
-Klien mengatakan mendengar suara suara yang tidak Persepsi:
Halusinasi
ada wujudnya
Penglihatan dan
-Klien mengatakan suara itu muncul setiap saat
Perabaan
-Klien mengatakan jengkel saat suara suara itu muncul

-Klien mengatakan saat menyendiri halusinasi itu

 59

No Data Masalah
datang

- .
DO : - Klien tampak gelisah.
- Saat diajak bicara kontak mata klien kurang fokus
- Klien tampak melamun
- Klien tampak menyendiri.
2. DS : - Klien mengatakan jengkel apabila bayangan itu datang. Resiko perilaku
- Klien mengatakan saat dirumah klien pernah marah kekerasan
kepada ayahnya karena keinginanya tidak tercapai.
DO : - Klien tampak tegang
- Afek klien labil
- Nada bicara klien tinggi
- Pandangan mata klien tajam
3. DS : - Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan yang ada di Isolasi Sosial
masyarakat
- Klien mengatakan lebih senang menyendiri di kamar
- Klien mengatakan jarang bergaul dengan masyarakat di
tempat tinggalnya
- Klien mengatakan jika ada masalah tidak pernah
menceritakannya kepada orang lain.
- Klien mengatakan saat menyendiri halusinasi itu datang
DO : - Komunikasi klien dan keluarga sangat tertutup
- Saat di RS klien lebih banyak diam dan tidak mau terbuka
- Wajah klien tampak murung
- Klien tampak menyendiri
- Pandangan mata klien tidak berfokus pada lawan bicara
4. DS : Klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS Jiwa Defisit Perawatan
Daerah Provinsi Lampung Diri
DO : - Rambut klien panjang dan kotor
- Kuku klien panjang dan kotor
14. Daftar Masalah Keperawatan

a. GSP: Halusinasi Penglihatan dan Perabaan

b. Resiko Perilaku Kekerasan

c. Isolasi Sosial
 60

d. Defisit Perawatan Diri

15. Pohon Masalah

Skema 3.2 Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

GSP : Halusinasi Penglihatan dan Perabaan DPD

Isolasi Sosial

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Penglihatan dan Perabaan.

2. Resiko Prilaku Kekerasan

3. Isolasi social

4. Defisit Perawatan Diri

 61

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid
No. MR : 021840
Ruang : Cendrawasih

Tabel 3.3 Rencana Tindakan GSP: Halusinasi Penglihatan pada Tn. A

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1. GSP: TUM:
Halusinasi - Klien
dapat
mengidentifikasi
halusinasi dan
mengontrol
halusinasi yang
dialaminya Seteleh dilakukan 5 - Melati Untuk mengontrol
TUK: x pertemuan, klien h cara mengontrol halusinasi
Pertemuan 1 diharapkan mampu: halusinasi dengan
- Klien - Meng cara mengharidk,
mampu ontrol halusinasi obat-obatan,
mengontrol dengan cara bercakap-cakap,
halusinasi dengan menghardik melakukan
cara menghardik kegiatan
- Latih
memasukkan
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik
Pertemuan 2
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Obat menghambat
mampu x pertemuan, klien cara mengontrol stimulasi persepsi
mengontrol diharapkan mampu: halusinasi dengan untuk halusinasi
halusinasi dengan obat
 62

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
obat - Latiha - Latih
n mengontrol memasukkan
halusinasi dengan jadwal kegiatan
obat harian
- Latiha menghardik dan
n memasukkan minum obat
jadwal kegiatan
menghardik dan
minum obat
kedalam jadwal
harian
Pertemuan 3
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Dengan bercakap-
mampu x pertemuan, klien cara mengontrol cakap dapat
mengontrol diharapkan mampu: halusinasi dengan mengalihkan
halusinasi dengan - Melati bercakap-cakap pikiran klien dalam
bercakap-cakap h halusinasi saat terjadi halusinasi
saat terjadi dengan cara halusinasi
halusinasi mengontrol - Latih
dengan cara memasukkan
bercakap-cakap
- Latiha
n memasukkan
jadwal kegiatan
menghardik dan
minum obat
kedalam jadwal
harian
Pertemuan 4
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Dengan melakukan
mampu latihan x pertemuan, klien kegiatan harian kegiatan harian
kegiatan harian diharapkan mampu: - Latih pikiran klien dapat
- Melati menilai terarah sehingga
h kegiatan harian kemampuan yang halusinasi dapat
telah dilakukan terkontrol.
 63

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
- Melati secara mandiri
h menilai - Latih
kemampuan yang menilai apakah
telah dilakukan halusinasi
secara mandiri terkontrol
2. Resiko TUM:
perilaku - Klien
kekerasan tidak menciderai
diri sendiri, orang
lain dan
lingkungan
TUK: Seteleh dilakukan 5 - Latih Mengetahui
Pertemuan 1 x pertemuan, klien cara mengontrol penyebab dari
- Klien diharapkan mampu: PK secara fisik: sumber maslaah
mampu - Mengi tarik nafas dalam dapat memudahkan
mengidentifikasi dentifikasi dan pukul kasur untuk berinteraksi
penyebab, tanda penyebab, tanda dan bantal dengan klien
dan gejala, PK dan gejala, PK - Masu
yang dilakukan yang dilakukan kkan pada jadwal
akibat PK akibat PK kegiatan untuk
- Menje latihan fisik
laskan cara
mengontrol PK:
fisik, obat, herbal,
spiritual
- Masu
kan pada jadwal
kegiatan untuk
latihan fisik dan
minum obat
Pertemuan 2
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Untuk melatih klien
mampu melatih x pertemuan, klien cara mengontrol dalam mengontrol
cara mengontrol diharapkan PK dengan obat PK
PK dengan obat mampu: - Masu
 64

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
(6 benar) kkan pada jadwal
kegiatan untuk
latihan fisik dan
- Klien - Meng minum obat
mampu masukan ontrol PK dengan
pada jadwal obat (jelaskan 6
kegiatan untuk benar: jenis,
latihan fisik dan guna, dosis,
minum obat frekuensi, cara,
kontinuitas
minum obat)
Pertemuan 3
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Mengajarkan klien
mampu x pertemuan, klien cara mengontrol dalam mengontrol
mengontrol PK diharapkan PK secara verbal emosi dengan cara
secara verbal (3 mampu: (mengungkapkan, verbal
cara, yaitu: - Meng meminta, menolak (mengungkapkan,
mengungkapkan, ontrol PK dengan dengan benar) meminta, menolak
meminta, secara verbal - Masu dengan benar)
menolak dengan (mengungkapkan, kan pada jadwal
benar) meminta, kegiatan untuk
menolak dengan latihan fisik,
benar) minum obat dan
verbal
Pertemuan 4
- Klien Seteleh dilakukan 5 - Latih Mengetahui
mampu x pertemuan, klien mengontrol PK pentingnya
mengontrol diharapkan mampu: secara spiritual pengontrolan diri
spiritual (2 - Melati - Masu tentang spiritual
kegiatan) h cara mengontrol kkan pada jadwal
PK dengan cara kegiatan untuk
spiritual (2 latihan fisik,
kegiatan) minum obat,
verbal dan
 65

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
spiritual
Pertemuan 5
- Klien Setelah dilakukan 5 - Latih Mengingat kembali
mampu menilai x pertemuan, klien menilai kegiatan yang telah
kemampuan yang diharapkan mampu: kemampuan yang dilakukan secara
telah dilakukan - Menil telah mandiri mandiri
secara mandiri ai kemampuan - Latih
yang telah menilai apakah
mandiri dan PK telah
apakah PK telah terkontrol
terkontrol
3. Isolasi TUM:
Sosial - Klien
dapat berinteraksi
dengan orang lain
TUK:
Pertemuan 1 Seteleh dilakukan 5 - Identif - Menge
- Klien x pertemuan, klien ikasi penyebab tahui penyebab
mampu diharapkan isolasi sosial, dari sumber
mengidentifikasi mampu: keuntungan masalah dapat
penyebab isolasi - Meny mempunyai memudahkan
sosial dan mampu ebutkan teman dan untuk berinteraksi
menyebutkan keuntungan kerugian tidak dengan klien
keuntungan mempunyai mempunyai - Berke
punya teman serta teman dan teman nalan merupakan
klien mampu kerugian tidak - Latih cara agar klien
berkenalan mempunyai cara berkenalan dapat berinteraksi
dengan satu teman dengan pasien dan mempunyai
orang. - Melak dan perawat/tamu banyak teman di
ukan berkenalan - Masu sekitarnya.
dengan satu orang kan dalam jadwal
kegiatan untuk
latihan
berkenalan
4. Defisit TUM:
 66

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Perawatan - Pasien
Diri : tidak mengalami
kebersihan defisit perawatan
diri, diri
berdandan, Tujuan Khusus : Setelah dilakukan Bina hubungan Hubungan saling
makan, TUK : 1x pertemuan, saling percaya dgn percaya merupakan
BAB/BAK Pertemuan 1 klien menunjukan menggunakan dasar utama bagi
- Pasien tanda-tanda prinsip komunikasi klien untuk
bisa membina percaya dengan terapeutik : mengekspresikan
hubungan saling perawat: - Sapa perasaanya.
percaya dengan - Klien pasien dengan - Menun
perawat dapat berinteraksi ramah, baik jukan sikap
secara aktif verbal maupun bersahabat
Pertemuan 2 dengan perawat, non verbal - Agar
- Pasien yang ditunjukan - Perke klien tidak ragu
mampu dengan nalkan diri dengan perawat
melakukan - Ekspr dengan sopan - Agar
kebersihan diri esi wajah - Tanya klien percaya
secara mandiri bersahabat kan nama lengkap dengan perawat
- Menu dan nama - Peneri
njukan rasa panggilan yang di maan yang sesuai
senang sukai pasien dengan keadaan
- Ada - Jelask sebenarnya
kontak mata an tujuan
- Mau pertemuan a.
berjabat tangan - Jujur
dan menepati
janji
- Tunju
kkan sikap empati
dan menerima
pasien apa adanya
- Beri
perhatian dan
perhatikan
 67

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
kebutuhan dasar
pasien
Melatih pasien
cara-cara perawatan
kebersihan diri :
- Menje
lasan pentingnya
menjaga
kebersihan diri.
- Menje
laskan alat-alat
untuk menjaga
kebersihan diri
- Menje
laskan cara-cara
melakukan
kebersihan diri
- Melati
h pasien
mempraktekkan
cara menjaga
kebersihan diri
Pertemuan 3 Melatih pasien
- Pasien berdandan/berhias :
mampu - Untuk
melakukan pasien laki-laki
berhias/ latihan meliputi :
berdandan secara  Berpakaia
baik n
 Menyisir
rambut
 Bercukur
- Untuk
pasien wanita,
latihannya
 68

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
meliputi :
 Berpakaia
n
 Menyisir
rambut
 Berhias
Pertemuan 4 Melatih pasien
- Pasien makan secara
mampu mandiri :
melakukan - Menje
makan dengan laskan cara
baik mempersiapkan
makan
- Menje
laskan cara
makan yang tertib
- Menje
laskan cara
merapihkan
peralatan makan
setelah makan
- Prakte
k makan sesuai
dengan tahapan
makan yang baik
Pertemuan 5 Mengajarkan
- Pasien pasien melakukan
mampu BAB/BAK secara
melakukan mandiri :
BAB/BAK secara - Menje
mandiri laskan tempat
BAB/BAK yang
sesuai
- Menje
laskan cara
 69

Rencana Keperawatan
No Dx Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
membersihkan
diri setelah BAB
dan BAK
- Menje
laskan cara
membersihkan
tempat BAB dan
BAK
 70

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Tn.A

Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid
No. MR : 021840
Ruang : Cendrawasih

Tabel. 3.4 Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi
Senin, 6 Juni 2016 S : - Klien mengatakan senang berkenalan dengan
Pukul : 09.30 WIB perawat
Ruang : Cenderawasih - Klien mengatakan selamat pagi nama
SP/Pertemuan : SP Pengkajian/1 saya Ahmad Bernawi
- Klien mengatakan senangnya di panggil
Data:
Iskandar
DS : -
- Klien mengatakan alasan masuk RSJ
DO : -
karena sering marah-marah, sulit tidur,
Diagnosa Keperawatan: -
merusak barang-barang dirumah
Tindakan Keperawatan: - Klien mengatakan melihat bayangan ular
- Mengucapkan salam terapeutik di tubuhnya.
- Memperkenalkan nama lengkap dan - Klien mengatakan bayangan itu bergerak-
nama panggilan gerak.
- Menjelaskan tujuan - Klien mengatakan melihat bayangan
- Menanyakan alasan klien masuk RSJ musuhnya di kuku-kuku jarinya.
- Mengkaji masalah keperawatan klien - Klien mengatakan bayangan itu muncul
setiap saat.
Rencana Tindak Lanjut:
- Klien mengatakan jengkel apabila
- Kaji masalah klien
bayangan itu datang.
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan
O : - Klien menjawab salam
cara menghardik
- Klien menyebutkan nama lengkap dan
panggilan
- Klien menceritakan kenapa dirinya
masuk RSJ
- Klien tampak melihat sesuatu
 71

Implementasi Evaluasi
A : - Halusinasi penglihatan dan perabaan (+)
P : - Mengingat nama perawat
- Mengingat kembali kenapa klien dibawa
ke Rumah Sakit

Tanda tangan

ELSA FITRIANI
Tanggal : 6 Juni 2016 S : - Klien mengatakan melihat bayangan ular di
Pukul : 13.30 WIB tubuhnya.
- Klien mengatakan bayangan itu bergerak-
Data:
gerak.
- Klien mengatakan melihat bayangan ular di
seluruh tubuhnya, klien mengatakan bayangan - Klien mengatakan melihat bayangan

itu bergerak-gerak, klien mengatakan melihat musuhnya di kuku-kuku jarinya.

bayangan musuhnya di kuku-kuku jarinya, klien - Klien mengatakan bayangan itu muncul
mengatakan bayangan itu muncul setiap saat, setiap saat.
klien mengatakan jengkel apabila bayangan itu - Klien mengatakan jengkel apabila
datang, klien tampak gelisah, saat diajak bicara bayangan itu datang.
kontak mata klien kurang fokus, tampak - Klien mengatakan belum mampu
melihat sesuatu. menghardik
Dx. Keperawatan: O : - Klien belum mampu menghardik
- GSP: Halusinasi Penglihatan dan A : - GSP: Halusinasi Penglihatan dan perabaan
peraban (+)
P : Latihan menghardik 2 x sehari
Tindakan Keperawatan:
- Pukul 11.00 Mengajarkan klien untuk
identifikasi halusinasi dan latihan
menghardik.
Tanda tangan
Rencana Tindak Lanjut:
- Latih ulang menghardik
ELSA FITRIANI
 72

Implementasi Evaluasi

Tanggal : 7 Juni 2016 S : - Klien merasa senang latihan menghardik

Pukul : 13.30 WIB - Klien mengatakan mau memasukkan ke

Data: dalam jadual kegiatan harian latihan

- Klien mengatakan melihat bayangan ular di
seluruh tubuhnya, klien mengatakan bayangan
itu bergerak-gerak, klien mengatakan melihat
bayangan musuhnya di kuku-kuku jarinya,
klien mengatakan bayangan itu muncul setiap
saat, klien mengatakan jengkel apabila
bayangan itu datang, klien tampak gelisah, saat
diajak bicara kontak mata klien kurang fokus,
tampak melihat sesuatu.
- Klien mengatakan jengkel apabila bayangan itu
datang, klien mengatakan saat dirumah klien
pernah marah kepada ayahnya karena
keinginanya tidak tercapai, tampak tegang,
afek labil, pandangan mata tajam
Dx. Keperawatan:
1. GSP: Halusinasi Penglihatan
2. Resiko Perilaku Kekerasan
Tindakan Keperawatan:
- Pukul 09.00 Latihan menghardik.
menghardik 2x sehari
- Klien mengatakan penyebab PK nya
adalah klien merasa jengkel karena klien
meminta uang tetapi tidak diberi
- Klien mengatakan kerugian marah-marah
adalah tidak punya teman
- Klien mengatakan akibat PK nya bisa
menciderai diri sendiri dan orang lain
- Klien mengatakan merasa lebih lega
setelah latihan tarik nafas dalam, pukul
kasur/bantal.
- Klien mengatakan mau memasukan
kedalam jadual harian latihan tarik nafas
dalam dan pukul bantal kasur 3x sehari
O : - Klien mampu menghardik
- Klien mampu tarik nafas dalam, pukul
kasur/bantal.
A : - GSP Halusinasi (+)

- Pukul 11.30 Mengajarkan klien untuk - Resiko Perilaku Kekerasan (+)

identifikasi resiko prilaku kekerasan dan P : - Latihan menghardik 2x sehari

- Latihan tarik nafas dalam 3x sehari
latihan tarik nafas dalam, pukul
kasur/bantal.

Rencana Tindak Lanjut:

- Latih cara mengontrol halusinasi dengan Tanda tangan
minum obat.
- Latih cara mengontrol resiko perilaku
ELSA FITRIANI
kekerasan dengan minum obat.