PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASSO
Jln.Sisingamangaraja Kode Pos : 97232
Email : puskesmaspass9@gmail.com

KUISIONER
SURVEY TINGKAT KEPUASAN PELAYANAN PASIEN
TAHUN 2018

Identitas Responden

Nama/ Kode Responden : ……………………………………………………/ ……………………….

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : a. <20 tahun b. 21-30 tahun c. 31-40 tahun

d. 41-50 tahun e. >50 tahun

Pendidikan Terakhir : a. SD/Sederajat b. SLTP/Sederajat c. SLTA/Sederajat

d. Diploma e. Sarjana

Pekerjaan : a. Pelajar b. PNS c. PegawaiSwasta

d. Wiraswasta & Lain-lain

Pelanggan yang Terhormat :

1. Kami mohon kiranyaBapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami
gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan centang √ pada salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaanBapak/Ibu/Saudara kami ucapkanterimakasih.

No Kurang Sangat
Pernyataan Tidak Baik Baik
. Baik Baik
A. Pendaftaran
1. Keramahan petugas
2. Kecepatan pendaftaran
B. RuangTunggu
1. Kenyamananruang tunggu
2. Kebersihan ruang tunggu
 3. Media Informasi
4. Waktu tungguuntukpemeriksaan

C. KlinikUmum/Gigi/KIA
1. Keramahan Perawat
2. Kecepatan perawatmembantu
3. Kejelasan informasi dari perawat
4. Keramahandokter
5. Kejelasan informasi dokter
6. Kenyamanan ruang periksa
7. Kerapihan& kebersihan ruang periksa

D. Laboratorium
1. Keramahan Petugas
2. Kejelasan informasidari petugas
3. Kenyamanan ruang laboratorium
4. Kerapihandan kebersihan ruang
laboratorium
5. Waktutunggu menerima hasil
E. Farmasi
1. Keramahan Petugas
2. Kejelasan informasi dari petugas
3. Waktu tunggupengambilan obat
4. Kenyamanan ruang tunggu
5. Kerapihan & kebersihan ruang tunggu

Saran danKomentar :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….

Tanda Tangan Respoden

………………………………..