Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .......................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Jabatan & Instansi : .......................................................................................

Nomor Hp & Email : .......................................................................................

Judul Artikel : ............................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa artikel ini :


1. Bukan merupakan hasil plagiat dan tidak mengandung unsur plagiat, tidak
tengah diproses untuk diterbitkan dalam bentuk lain apa pun, tidak sedang
dikirimkan ke berkala lain untuk dipertimbangkan pemuatannya;
2. Bahwa semua nama yang tercantum dalam baris kepemilikan memang berhak
menjadi pengarang sesuai dengan Vancouver Convention on Coauthorship;
3. Menyetujui bentuk akhir naskah yang diajukan
4. Menyatakan menyerahan hak copyright secara mutlak pada redaksi
ISLAMUNA: Jurnal Studi Islam untuk memperbanyak, menyebarluaskan, dan
menjual terbitan naskahnya sebagai bagian berkala ilmiah.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya jika dikemudian hari ternyata
ditemukan penyimpangan terhadap pernyataan ini, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan dimuatnya tulisan saya di
ISLAMUNA: Jurnal Studi Islam Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Madura.

………………….........., .....................
Yang menyatakan,

Materai 6000,-+Tanda Tangan

Nama Lengkap
BIODATA PENULIS

Nama lengkap : ………………………………………………….........................


Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................
No HP dan alamat E-mail : .............................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ............................................................................
Alamat Kantor : ............................................................................
Telepon/Faks/E-mail : .............................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................
.............................................................................
PIN BB / No. Whatsapp : .............................................................................
Pendidikan Terakhir :…....…………………………………………………………………….
Penguasaan bahasa asing : ............................................................................
Daftar publikasi selama 3 (tiga) tahun terakhir: (masukkan hanya terbitan dalam
terbitan berkala ilmiah, bukan makalah yang dibacakan atau prosiding; tuliskan
nama-nama penulis sesuai urutan, judul artikel, lengkap dengan nama terbitan
berkala ilmiah, penerbit, nomor volume, nomor halaman, tahun terbit seperti
dalam penulisan daftar pustaka) :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Demikian biodata ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

...........................,.....................
Penulis

(Nama Lengkap + Tanda Tangan)