PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU

DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

Nomor RM :
PEMBERIAN INFORMASI Nama : (L/P)
DAN PENOLAKAN TINDAKAN Tanggal Lahir : ( Thn, Bln )
KEDOKTERAN
Ruang / Kelas : /
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : (L/P)
Tanggal Lahir :
Umur : Thn / Bln / Hr
Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan :

_____________________________________________________________________________________
Terhadap saya / _______________ Saya :
Nama :
Tanggal lahir :
Umur : Thn / Bln / Hr
Alamat :

Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung
jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.

Hari, _________, tanggal_______ bulan_________ tahun_________, pukul _________________

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

( Pihak Rumah Sakit ) ( Pihak Pemberi Penolakan )

________________ __________________ ____________________

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Dokter Pelaksana Tindakan

_______________________
Nama dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

Nomor RM :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN Nama : (L/P)
KEDOKTERAN Tgl. Lahir : ( Thn )
Ruang / Kelas : /
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi :
No Jenis Informasi Isi informasi Tandai

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tujuan Tindakan

6 Tata Cara Tindakan

7 Resiko & Komplikasi Tindakan

8 Alternatif dan Resiko

9 Prognosis

10 Perkiraan Biaya Konfirmasi dengan bagian keuangan

Pernyataan Tanda
Tangan
Dengan ini Menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jujur,
memberikan kesempatan untuk bertanya, dan memberikan kesempatan untuk berdiskusi
kepada penerima informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari pemberi informasi sesuai
yang tertera diatas, telah mencantumkan paraf / tanda pada setiap informasi yang diterima, dan
telah memahami setiap informasi tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com