PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU

DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien :

Nama Pasien : Laki-laki/Perempuan

Dengan ini memohon kepada patugas RS Bergerak Kabupaten Malinau agar tidak memberikan
terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien.

Adapun hal-hal yang bertentangan dengan ilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

Demikian permohonan ini diperhadapkan, atas perkenaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima
kasih.

Langap,…………………………..201

Saksi Rumah Sakit

Menyatkan Saksi Pasien Yang bertanda tangan