PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU

DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

INSTRUMEN CEKLIST VERIFIKASI PENGETAHUAN PASIEN

Petunjuk penggunaan ceklist verifikasin pengetahuan pasien

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian di beri tanda (√ )
Nama Educator : Tanggal Verifikasi :

Nama Pasien / Umur / Ruangan : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, Apakah pasien melakukan Ketercapaian

No Keterampilan
1. Bentuk-bentuk pendidikan
kesehatan disebutkan
2. Manfaat Pendidikan
Kesehatan diidentifikasi/
dijelaskan
3. Pemberian tindakan yang
selalu disertai pendidikan
kesehatan selalu dilakukan
4. Perubahan sikap tentang
pendidikan kesehatan
Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Menyampaikan hak pasien, manajemen
nyeri, pendidikan pre operasi, pengobatan
rehabilitasi, nutrisi, proses penyakit
Menjelaskan manfaat manajemen nyeri,
pengetahuan proses penyakit, pengobatan
,manajemen
Mengungkapkan berbagai pendidikan
kesehatan yang didapatkan setiap akan
dilakukan tindakan
Pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam
perawatan

Demonstrasi yang ditunjukkan oleh pasien : Memahami dan menerima

Belum memahami dan menerima

Tanda Tangan Pasien : Tanggal :

Tanda Tangan Educator : Tanggal :