PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU

DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

No. telp :

Hubungan dengan pasien : Saya sendiri(pasien) Istri Suami Anak Ibu Lain-lain

Bertindak atas nama pasien : (Di isi data identitas pasien)

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lain-lain……

Pendidikan : SD SMP SMA Diploma Sarjana Lain-lain……

Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Swasta Wiraswasta Buruh

Ibu Rumah Tangga Lain-lain ………………………………….....

Dengan ini saya mampu dan bersedia memberikan persetujuan mengenai :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN. Saya mengetahui bahwa saya

memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RS BERGERAK KABUPATEN MALINAU dan dengan ini saya meminta dan memberikan
kuasa kepada RS Bergerak Kabupaten Malinau, dokter ,perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan
melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan ( intramuscular,
intravena dan prosedur invasive lainnya)produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan(
kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Semua ketentuan yang berlaku di RS Bergerak Kabupaten Malinau selama mendapatkan perawatan
kesehatan.
B. BARANG-BARANG MILIK PASIEN. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung
jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek , kartu kredit,
handphone, atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan
barang-barang saya kepada rumah sakit.
C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya,
termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan dipergunakan untuk
perawatan medis, Rumah Sakit Bergerak Kabupaten Malinau akan menjamin kerahasiaanya.

Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dana
atau lembaga Pemerintah.

Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yaitu:

a. ……………………………………(nama terang)
b. ……………………………………(nama terang)
c. ……………………………………(nama terang)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

D. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung
Jawab Pasien” di Rumah Sakit Bergerak Langap melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.

E. INFORMASI RAWAT INAP. Saya yang telah menerima informasi tentang tata tertib yang diberlakukan
oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

F. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

G. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien,
bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS
Bergerak Kabupaten Malinau:

TANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN :

Saya menyatakan bahwa biaya perawatan pasien, menggunakan:
UMUM BPJS PBI………….. LAIN-LAIN :…………

PERUSAHAAN…………… BPJS NON PBI

1. BAGI PASIEN RAWAT INAP. Dalam waktu 2 x 24 jam kerja terhitung sejak hari, tanggal dan
jam masuk di RS Bergerak Langap saya sanggup melengkapi persyaratan. Dengan ini saya
menyetujui atas nama pasien diatas untuk berobat rawat inap di Rs Bergerak Kabupaten Malinau
Di Ruangan :……………………………….Kelas : III
BAGI PASIEN RAWAT JALAN. Pada saat mendaftar di TPPRJ saya sanggup melengkapi
persyaratan tanggung jawab pembayaran .
Dengan ini saya menyetujui atas nama pasien diatas untuk berobat rawat jalan di Rs Bergerak
Kabupaten Malinau Di Poliklinik:……………………………………………………………………

2. BAGI PASIEN BPJS yang masuk melalui instalasi gawat darurat , jika hasil skrining awal tidak
memenuhi kriteria gawat darurat, bersedia untuk membayar biaya perawatan dan terdaftar
sebagai pasien umum.

3. BAGI PASIEN BPJS yang rawat inap, bersedia di rawat inap dengan jaminan BPJS dan akan
segera mengurus jaminan BPJS dalam tempo kurang dari 2x24 jam dan apabila dalam tempo
2x24 jam tidak bisa menyatakan jaminan BPJS, maka saya bersedia membayar seluruh biaya
perawatan dan pengobatan di Rs Bergerak Kabupaten Malinau.

Say telah membaca seluruh pernyataan tersebut diatas dan menyetujui untuk menandatangani atas kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Langap, …………………..Jam………..

Mengetahui (TPP) Yang Menyatakan

(…………………………………) (……………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com