PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU

DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

Nomor RM :
Nama : ( L/ P )
PEMBERIAN INFORMASI &
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Tanggal lahir : ( Thn )

Ruang/Kelas :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : (L/P)
Tanggal Lahir :
Umur : Thn/Bln/Hr
Alamat :

Sebagai Ayah/ Ibu/ Kakak/ Adik/ Suami/ istri/ saya sendiri/ keluaga lain......................dari:
Nama : (L/P)
Tanggal Lahir :
Umur : Thn/Bln/Hr
Alamat :
Dirawat diruang : .........................................kelas....................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :

_________________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena tindakan
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari________, tanggal_____bulan_______________tahun_______________pukul______________

Yang Menyatakan saksi 1 saksi 2

(Pihak Rumah Sakit) (Pihak Pemberi Persetujuan)

____________________ ___________________ ____________________

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Dokter Pelaksana Tindakan

____________________
Nama dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com

Nomor RM :

Nama : ( L/ P )
PERNYATAAN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI Tanggal lahir : ( Thn )

Ruang/Kelas :

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................(L/P)
Tanggal lahir : .................................................................................... ............ ( Tahun)
Alamat : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Sebagai diri sendiri/ suami/istri/ayah/ibu/anak/wali dari pasien :

Nama : ................................................................................................................(L/P)
Tanggal lahir : .................................................................................... ............ ( Tahun)
Alamat : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI/ KELUARGA. Saya telah menerima dan
memahami sepenuhnya penjelasan serta peringatan dari dokter akan bahaya dan resiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi, adalah diluar tanggung jawab Rumah Sakit maupun dokter yang merawat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Malinau,.............................

Menyetujui yang membuat pernyataan

Pasien/suami/istri/ayah/anak/wali

(....................................................) (................................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Mengetahui,

Dokter yang merawat, Perawat,

(....................................................) (.............................................)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com