Anda di halaman 1dari 5

No.

Kuesioner :3
No. Responden :1
Nama Interviewer : Tanty Noralina Sinabutar
Rec. Informasi : 082156782123
Lat : -3.518126
Long : 98.712971
Respon Responden : Apakah Saudara/I Bersedia? (Tanyakan)
Bersedia Menolak Tidak Mampu Tidak Dapat Tidak Memenuhi
Ditemui Syarat

___Tanggal Interview : 30 November Jam Mulai : 17.40 Jam Selesai : 18.10
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : Maimun Azril


Alamat : Dusun Simemei
Kecamatan : Sibiru-Biru
Kabupaten : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara
Tgl Lahir : Tgl 22 Bulan Februari Tahun 1987 (Usia : 31 Tahun)
Tempat Lahir : Simemei Sibiru-Biru
Kecamatan :Sibiru-Biru
Kabupaten : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara
Jumlah Anggota Keluarga : 4 Orang
Status Dalam Keluarga : Kepala keluarga
Status Kepemilikan Rumah : Rumah Sendiri 2. Kontrakan
Anggota Keluarga : 1. 0-1 Tahun : 0 Orang
2. 2-5 Tahun : 1 Orang
3. 6- 10 Tahun : 0 Orang
4. 11-15 Tahun : 1 Orang
5. 15-20 Tahun : 0 Orang
6. 21-40 Tahun : 2 Orang
7. > 40 Tahun : 0 Orang
Pendapatan Keluarga Ayah : 1.500.000
Ibu : 500.000
Anak :0
Total : 2.000.000
I. Profil Istri
1. Usia : 30 Tahun
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Agama
Kode Agama Ceklist
1 Islam 
2 Katolik Sebutkan : __________________________
3 Protestan
4 Buddha
5 Hindu
6 Konghucu
7 Lain-Lain

4. Suku

Kode Suku Ceklist


1 Jawa
2 Melayu
3 Batak Toba
4 Mandailing
5 Karo 
6 Aceh
7 Padang
8 Simalungun
9 Pak-Pak Sebutkan : ___________________________

10 Lain-Lain

5. Pekerjaan
Kode Pekerjaan Ceklist
1 PNS
2 TNI
3 POLRI
4 Peg. Swasta
5 Petani
6 Nelayan
7 BUMN
8 Buruh 
9 Pedagang Sebutkan : ___________________________
10 Lain-Lain

6. Pendidikan
Kode Pendidikan Ceklist
1 S3/S2
2 S1 Profesi
3 S1/D4
4 D3
5 SMA 
6 SMP
7 SD
8 Tidak Sekolah

1. Fasilitas kesehatan (jika memilih no 3 lanjut ke no 8)


Kode jenis Ceklist
1 Jamkesmas
2 Askes
3 Bpjs 
4 Inhealth

8.Bpjs kelas berapa:


Kode Kelas Ceklist
1 1
2 2
3 3 

II. Profil Suami


2. Usia : 31 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Agama
Kode Agama Ceklist
1 Islam 
2 Katolik
3 Protestan
4 Buddha Sebutkan : __________________________
5 Hindu
6 Konghucu
7 Lain-Lain

5. Suku
Kode Suku Ceklist
1 Jawa
2 Melayu
3 Batak Toba
4 Mandailing
5 Karo 
6 Aceh
7 Padang
8 Simalungun
9 Pak-Pak Sebutkan : ___________________________

10 Lain-Lain

6. Pekerjaan
Kode Pekerjaan Ceklist
1 PNS
2 TNI
3 POLRI
4 Peg. Swasta
5 Petani
6 Nelayan
7 BUMN
8 Buruh
9 Pedagang Sebutkan : ___________________________

10 Lain-Lain 

7. Pendidikan
Kode Pendidikan Ceklist
1 S3/S2
2 S1 Profesi
3 S1/D4
4 D3
5 SMA 
6 SMP
7 SD
8 Tidak Sekolah

8. Fasilitas kesehatan (jika memilih no 3 lanjut ke no 8)


Kode Jenis Ceklist
1 Jamkesmas
2 Askes
3 Bpjs 
4 Inhealth

8.Bpjs kelas berapa:


Kode Kelas Ceklist
1 1
2 2
3 3 

B. DATA PENYAKIT SELAMA 3 BULAN TERAKHIR


1. Dalam 3 Bulan Terakhir Apakah Anggota Keluarga Pernah Terkena penyanyakit seperti dibawah
ini,jika ya isi tabel selanjutnya.
Anggota Keluarga Yang Menderita
Nama Penyakit 0-1 2-5 6-10 11-15 15-20 21-40 >40 Thn Jlh
Thn Thn Thn Thn Thn Thn
Diare 1 ORANG 1 ORANG 2 ORANG 4 ORANG

ISPA 1 ORANG 1 ORANG 2 ORANG

DBD
TB Paru
Typhoid 1 ORANG 1 ORANG

Hepatitis
Disentri 1 ORANG 1 ORANG

Pneumonia
E.Coli