Format Penolakan Tindakan
Format Penolakan Tindakan
Nomor RM :
PEMBERIAN INFORMASI Nama : (L/P)
DAN PENOLAKAN TINDAKAN Tanggal Lahir : ( Thn, Bln )
KEDOKTERAN
Ruang / Kelas : /
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : (L/P)
Tanggal Lahir :
Umur : Thn / Bln / Hr
Alamat :
Saya memahami perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung
jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.
_______________________
Nama dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU
RUMAH SAKIT BERGERAK KABUPATEN MALINAU
DESA LANGAP - MALINAU SELATAN
Telp. 08115411047, Email : rsblmalinau@yahoo.com
Nomor RM :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN Nama : (L/P)
KEDOKTERAN Tgl. Lahir : ( Thn )
Ruang / Kelas : /
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi :
No Jenis Informasi Isi informasi Tandai
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan Tindakan
9 Prognosis