Medan, 09 Mei 2019

Perihal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi

Kepada Yth.:
1. Dekan Fak.Kedokteran USU
2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ka. Dept. Ilmu Fakultas Kedokteran USU

di M e d a n

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irfandy Chairi Sulaiman Lubis

NIP / NRPTT / NRP : -

Tempat/Tgl Lahir : Medan / 24 November 1987

Pekerjaan : Dokter Umum

Alumni/Thn : FK UNSYIAH / 2015

Alamat : Jl. Sisingamangaraja Gg. Suka Murni No. 6, 20146, Medan

No. Telepon/Hp : 081230046825

datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengkuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat-surat yang diperlukan.

Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Irfandy Chairi Sulaiman Lubis

 SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irfandy Chairi Sulaiman Lubis

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat : Jl. Sisingamangaraja Gg. Suka Murni No.6, 20146, Medan

dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Ilmu Penyakit Dalam

Fak.Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun :-

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Medan, 09 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Irfandy Chairi Sulaiman Lubis