DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................. 2

BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................................. 3

BAB III TATA LAKSANA.................................................................................................. 4

BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................ ........... 13

BAB V PENUTUP........................................................................................................ 13

1
 BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan
menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang rendah
 Usia > 65 tahun  Kursi atau tempat tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkepanjangan
 Status kesehatan yang buruk  Peralatan yang tidak aman
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan rusak

2
  Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-

diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

3
 BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan pengelolaan pasien risiko jatuh dimulai dari pengkajian,
penatalaksanaan, pencegahan, pencatatan dan pelaporan terhadap pasien risiko jatuh di
Rumah Sakit Umum Melati Perbaungan.
Pengelolaan pasien risiko jatuh selama dalam perawatan merupakan suatu upaya untuk
membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.
Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh pegawai Rumah Sakit Umum Melati
Perbaungan dalam melaksanakan pencegahan pasien jatuh.
2. Tujuan khusus :
a. Tersedianya panduan pengkajian pasien risiko jatuh
b. Tersedianya panduan pencegahan pasien risiko jatuh.
c. Tersedianya panduan penatalaksanaan pasien jatuh.
d. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan terhadap insiden pasien jatuh di Rumah Sakit
Umum Melati.
Dasar Hukum.
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173/MENKES.PER/X/2004 tentang Standar
Akreditasi RS.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Melati Nomor : HK.03.05/II.1/2448/2012
tanggal 09 Oktober 2012 tentang Pengorganisasian Rumah Sakit Umum Melati
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Nomor : HK.03.05/II.1/1233/2013 tanggal
31Juli 2013 tentang Penerapan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Umum Melati

4
 BAB III
TATA LAKSANA
Pengurangan/pencegahan resiko pasien jatuh bertujuan untuk mengurangi risiko
pasien jatuh, berdasarkan prosedur yang tepat dengan memantau dampak yang tidak
diinginkan dari tindakan yang
dilakukan.
Pengelolaan pasien risiko jatuh dimulai dari :
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan dengan melakukan penilaian sebagai berikut :
A. Penilaian risiko pasien jatuh di rawat jalan
Dilakukan skrining oleh petugas rumah sakit pada saat pasien datang di rawat jalan dengan
karakteristik pasien:
1. Pengguna alat bantu (kursi roda/tongkat/walker)
2. Lemah mobilitas
3. Gangguan keseimbangan
4. Defisit motorik
5. Keterbatasan aktifitas fisik
Lakukan intervensi terhadap pasien dengan salah satu karakteristik seperti diatas:
1. Pasangkan gelang warna kuning tanda risiko jatuh pada pergelangan tangan kiri pasien
2. Lakukan edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga sebagai
berikut:
a. Bantu/dampingi pasien saat mobilitas/aktifitas.
b. Hindari ruangan yang tidak tertata dengan baik, biarkan pintu tidak terkunci,
penerangan dan pencahayaan yang cukup
c. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin
d. Lantai kamar mandi tidak licin, dan anjurkan pasien menggunakan tempat duduk di
kamar mandi saat pasien mandi.
e. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet, dan pintu
kamar mandi jangan dikunci.
B. Penilaian pasien risiko jatuh di IGD
Penilaian pasien risiko jatuh dilakukan pada pasien dalam kondisi observasi dan saat pasien
dinyatakan dirawat, dengan menggunakan skala :
1. Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa (formulir terlampir).
2. Humpty Dumpty untuk pasien anak (formulir terlampir).

5
C. Penilaian pasien risiko jatuh di Ruang Rawat Inap
Penilaian pasien risiko jatuh di ruang rawat inap dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam dengan
menggunakan skala :
1. Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa (formulir terlampir).
2. Humpty Dumpty untuk pasien anak (formulir terlampir).
Penilaian diulang jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau mendapat
pengobatan:
1. Anti Koagulan (Heparin), Sedative, Hipnotik, Barbitural, Phenothiazines, Antidepresan,
Narkotik/Metadon, obat penenang, efek terhadap operasi/efek anestesi.
2. Gangguan memori/kognitif, gangguan mental, impulsive, anxietas, delirium, keracunan.
Penilaian risiko jatuh pada pasien Dewasa menggunakan skala Morse Fall Scale (MFS),
dengan menilai
1 Riwayat jatuh:
Skor 25 : Bila pasien pernah jatuh < 3 bulan sebelum perawatan saat ini, atau jika
ada riwayat jatuh fisiologis (kejang, pingsan, kelemahan berjalan).
Skor 0 : Bila tidak pernah jatuh.
Catatan : Bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2 Diagnosis sekunder:
Skor 15 : Bila diagnosis medis lebih dari satu dalam rekam medis pasien.
Skor 0 : Bila tidak.
3 Ambulasi berjalan:
Skor 30 : Bila pasien berjalan berpegangan pada furnitur untuk topangan.
Skor 15 : Bila pasien menggunakan kruk, tongkat, kursi roda, atau walker.
Skor 0 : Bila pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, atau tirah baring dan
tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
3. Terpasang infus/ mendapat terapi Antikoagulansia (Heparin) / Sedative / obat lain yang
digunakan mempunyai side effects jatuh:
Skor 20 : Bila pasien terpasang infus/ mendapat terapi Antikoagulansia/ Sedative
Skor 0 : Bila tidak.
4. Cara berjalan:
Skor 20 : Bila gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari
kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit. Kepala
tertunduk, melihat ke bawah karena keseimbangan pasien buruk,

6
 menggenggam furnitur, orang, atau alatbantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
Skor 10 : Bila gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala
Saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek
dan mungkin diseret.
Skor 0 : Bila gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan kepala tegak,
lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-
ragu.
5. Status mental :
Skor 15 : Bila respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika
respon pasien tidak konsisten dan realistis, lupa kemampuan diri dan
keterbatasannya (Gangguan memori/kognitif, gangguan mental,
impulsive,
anxietas, delirium, keracunan).
Skor 0 : Bila penilaian diri terhadap kemampuanberjalannya normal dan
konsistens dalam menjawab pertanyaan.
Tentukan tingkat risiko setelah dilakukan skoring kepada pasien dewasa (morse scale)
sebagai berikut:
1. Skor 0 – 24, tidak berisiko : Perawatan yang baik
2. Skor 25– 50, risiko rendah : Lakukan intervensi risiko jatuh rendah
3. Skor >51, risiko tinggi : Lakukan intervensi risiko jatuh tinggi
Pengecualian:
Pasien yang dinyatakan risiko tinggi jatuh dan tidak perlu dilakukan asesmen adalah :
Pasien post operasi
Penilaian risiko jatuh pada pasien Anak menggunakan skala Humpty Dumpty, dengan
menilai:
1. Umur :
Skor 4, bila kurang dari 3 tahun,
Skor 3, bila 3-7 tahun
Skor 2, bila 7-13 tahun
Skor 1, bila 13-18 tahun
2. Jenis kelamin :
Skor 2, bila jenis kelamin laki-laki
Skor 1, bila jenis kelamin perempuan

7
3. Diagnosis :
Skor 4, bila ada kelainan neurologi.
Skor 3, bila terdapat gangguan oksigenisasi seperti : gangguan pernafasan, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala dll.
Skor 2, bila terdapat kelemahan fisik / kelainan psikis
Skor 1, bila ada diagnosa lain
4. Gangguan kognitif/memori :
Skor 3, bila tidak mamahami keterbatasan
Skor 2, bila lupa keterbatasan
Skor 1, bila orientasi terhadap kelemahan
5. Faktor lingkungan :
Skor 4, bila mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidursaat bayi-anak
Skor 3, bila pasien menggunakan alat bantu ataumenggunakan boks atau mebel
Skor 2, bila pasien berada di tempat tidur
Skor 1, bila pasien berada diluar area ruang perawatan
6. Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesi :
Skor 3, bila kurang dari 24 jam
Skor 2, bila kurang dari 48 jam
Skor 1, bila lebih dari 48 jam.
7. Penggunaan obat :
Skor 3, bila pasien menggunakan obat kombinasi sedative (kecuali pasien
PICU/NICU yang yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
barbitural, phenothiazines, antidepresan,laksatif/diuretik,narkotik / metadon
Skor 2, bila pasien menggunakan salah satu obat diatas
Skor 1, bila pasien penggunaan obat lain.
Tentukan tingkat risiko setelah dilakukan skoring pada pasien anak (humpty
dumpty)sebagai berikut:
1. Skor 7 – 11 risiko rendah, lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh rendah
2. Skor ≥ 12 risiko tinggi, lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh tinggi
Pengecualian:
Semua pasien dibawah usia 12 tahun dan pasien dengan perawatan intensif dinyatakan
beresiko jatuh tinggi jatuh

8
II PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan risiko pasien jatuh terdiri dari penatalaksanaan hasil penilaian risiko
jatuh dan penatalaksanaan pasien jatuh di ruang pelayanan.
a. Penatalaksanaan hasil penilaian risiko jatuh
A. Penatalaksanaan hasil penilaian risiko jatuh pada pasien dewasa.
1. Skor 0 - 24, lakukan tindakan kepada pasien sesuai asuhan medis dan asuhan
keperawatan.
2. Skor 25 – 50, lakukan intervensi pencegahan pada pasien risiko jatuh rendah :
a. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan,
air minum, kacamata,dll)
b. Roda tempat tidur pada posisi terkunci.
c. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah.
d. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan.
e. Monitor kebutuhan pasien secara berkala ,kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1
shief
f. Berikan edukasi untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga , berikan
brosur mencegah jatuh.
g. Biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
h. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
i. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.
3. Intervensi Kategori risiko jatuh tinggi untuk score > 50
a. Lakukan semua intervensi jatuh standar
b. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh.
c. Berikan tanda resiko pasien jatuh pada bed pasien (Fall Risk)
d. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
e. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
f. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
g. Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan
h. Dampingi Pasien ke kamar mandi dan tidak meninggalkan pasien dikamar mandi,
i. Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
j. Informasikan cara mengunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu
k. Kamar mandi jangan dikunci.
l. Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat laporan antar shift.

9
 B. Penatalaksanaan hasil penilaian risiko jatuh pada pasien Anak :
1. Skor 7 – 11, lakukan intervensi pencegahan pada pasien risiko jatuh rendah:
a. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
b. Berikan penjelasan tentang risiko jatuh pada pasien dan keluarga
c. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah,dilengkapi dengan
penghalang dengan dua atau empat sisi, roda terkunci, mempunyai luas tempat
tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain
terjepit.
d. Ciptakan lingkungan / kamar cukup penerangan dan pencahayaan serta bebas
dari peralatan yang mengandung risiko.
e. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atausepatu yang tidak licin.
f. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & memberikan bantuan bila
dibutuhkan.
2. Skor ≥ 12, lakukan intervensi pencegahanpada pasien risiko jatuh tinggi:
a. Pakaikan klip / kancing risiko jatuh berwarna kuning pada gelang identitas
pasien.
b. Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada pintu kamar/tempat tidur
pasien, bilapasien mobilisasi pasang tanda risiko jatuh segitiga berwarna
kuning pada alat bantu yangdigunakan (kursi roda/tiang infus)
c. Lakukan intervensi jatuh Risiko Rendah
d. Lakukan observasi pasien minimal setiap satu jam dalam 24 jam pertama.
e. Temani pasien pada saat mobilisasi.
f. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan perkembangan
pasien
g. Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian dekat nurse station.
h. Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat.
i. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga.
C. Penatalaksanaan pasien jatuh di ruang pelayanan
1. Periksa identitas dan keadaan umum pasien, dengan melihat gelang identitas dan
memanggil nama pasien dengan ketentuan:
a. Pasien sadar.
1) Posisikan pasien terlentang / posisi netral.
2) Perkenalkan nama perawat/petugas yang menolong.

10
 3) Pengkajian kondisi pasien dari kepala sampai kaki, sensorik dan motorik.
4) Pengangkatan pasen ke tempat tidur dengan mempertahankan posisi anatomis
tubuh pasien.
5) Pemberian oksigen (bila pasien sesak).
6) Pengukuran tanda-tanda vital.
7) Pelaksanaan observasi perdarahan bila ada, dan perawatan luka sesuai keadaan.
8) Pelaksanaan pemeriksaan EKG bila diperlukan (sesuai SPO EKG).
b. Pasien tak sadar.
1) Posisikan pasien terlentang / posisi netral.
2) Pengkajian Air way, Breathing dan Cirkulasi.
3) Penatalaksanaan Air way, Breathing dan Cirkulasi bila ada permasalahan.
4) Pelaksanaan BHD bila diperlukan (sesuai SPO)
5) Pelaksanaan kolaborasi dengan dokter jaga / DPJP untuk pemeriksaan lebih lanjut.
6) Pendokumentasian kejadian dan respon pasien pada Rekam Medik (RM) pasien
7) Pemberian informasi kepada keluarga tentang kondisi pasien oleh dokter / perawat.
8) Pemberian informasi kepada keluarga pasien untuk ikut menjaga dan menunggu
pasien agar pasien tetap dalam keadaan aman

III PENCEGAHAN
Pencegahan pasien risiko jatuh di ruang perawatan adalah suatu usaha dalam rangka
meminimalkan atau meniadakan faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya
pasien jatuh di ruang pelayanan keperawatan.
Pencegahan pasien risiko jatuh di ruang perawatan melalui pemantauan
sarana/peralatan, prasarana/lingkungan,pasien yang menggunakan Walker / tongkat dan
pemberian medikasi (formulir terlampir).
A. Pemantauan sarana/peralatan oleh Instalasi
1. Kursi roda :
o Kunci roda/rem : bisa digunakan dan aman
o Lengan : mudah di buka jika diperlukan untuktransfer
o Bagian kaki : mudah di atur
o Pedal kaki : dapat dilipat dengan mudahsehingga pasien dapat berdiri
o Roda : tidak melengkung.
o Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas
2. Brankar :

11
 a. Kunci roda/rem :bisa digunakan dan aman
b. Penghalang : mudah di buka jika diperlukan
c. Roda : stabil dan dapat bergerak bebas
d. Hanya digunakan untuk kebutuhan mobilitas
3. Standar infuse :
a. Tidak mudah roboh, mudah dinaikan dan diturunkan
b. Roda stabil mempunyai empat/lima kaki dan dapat bergerak bebas
4. Komod : Roda berputar dengan mudah dan tidak menempel, aman digunakan
pada pasien gemuk sampai gemuk sekali.
5. Tempat tidur :
a. Mudah dinaikkan dan diturunkan
b. Kunci roda terkunci dan aman
c. Roda tidak menempel dan mudah berputar
d. Rem kuat dan aman saat digunakan
6. Over bed table : Roda terkunci, posisi di sisi tempat tidur.
7. Bell
a. Suara bell di nurse station terdengar jelas
b. Nomer kamar muncul pada monitor bell
B. Pemantauan prasarana/lingkungan oleh Instalasi
1. Tanda keluar (Exit) ada dan jelas terlihat
2. Lorong dan koridor bersih dan bebas hambatan
3. Lantai bersih, kering dan bebas dari barang - barang pribadi
4. Lantai bertingkat bebas dari bahaya tersandung, seperti ubin rusak
5. Perabot ruang memudahkan diatur untuk memudahkan pasien saat
berjalan
6. Tersedia Handrail di kamar, kamar mandi dan lorong ruangan.
7. Furniture dan peralatan kokoh, roda terkunci
8. Handle pintu aman, dan dapat diakses
9. Semua lampu tertata dengan benar dan cukup terang
10. Nakas mudah di jangkau.
11. Air minum mudah dijangkau
12. Pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin/anti slip
13. Pakaian pasien tidak menyentuh lantai
14. Kamar mandi :

12
 a. Mudah diakses dan tidak licin.
b. Tersedia lampu dan bell di kamar mandi.
c. Kemudahan transfer, seperti dudukan toilet pada ketinggian yang
memungkinkan
C. Pemantauan terhadap pasien yang menggunakan Walker / tongkat oleh
Instalasi
1. Kondisi aman, karet pelindung slip baik dan stabil
2. Area untuk pasien menggunakan walker / tongkat cukup lebar, seperti :
a. Dari pintu ketempat tidur
b. Dari tempat tidur ke komod.
c. Dari tempat tidur ke kursi roda
d. Dari kursi roda ke komod.
D. Pematauan pemberian medikasi oleh petugas Farmasi :
1. Berikan penjelasan kepada pasien/keluarga, jika resep yang diberikan bisa
menambah resiko jatuhnya pasien, seperti : Anti Koagulan
(Heparin),Sedative, Hipnotik, Barbitural, Phenothiazines, Antidepresan,
Narkotik/Metadon, obat penenang, efek terhadap operasi/efek anestesi.
2. Berikan saran kepada dokter untuk mengubah atau menghapus beberapa
dari resep jika resep tersebut menambah resiko pasien untuk jatuh.

IV. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Insiden pasien jatuh dilaporkan ke Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
(PMKP) dengan menggunakan formulir insiden pasien jatuh (terlampir)
2. Hasil pemantauan sarana dan prasarana bila ditemukan permasalahan
dikoordinasikan dengan bagian terkait seperti Instalasi Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit (IPSRS), Bagian Rumah Tangga atau Instalasi Sanitasi dan
Pertamanan (ISP) untuk ditindak lanjuti

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang dilakukan kepada pasien didokumentasikan pada catatan rekam
medik termasuk hasil penilaian risiko jatuh.Hasil penilaian dimonitor dan ditindak lanjuti
sesuai derajat risiko jatuh guna mencegah pasien jatuh serta akibat tidak terduga lainnya.
Pelaporan insiden pasien jatuh adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden pasien jatuh, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Pelaporan insiden
pasien jatuh menggunakan formulir insiden pasien jatuh.

14
 BAB V
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah

Sakit, maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit sangatlah penting, dengan
kegiatan pengelolaan pasien risiko jatuh diharapkan adanya penekanan atau penurunan angka
kejadian pasien jatuh maupun cedera akibat jatuh, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan dan kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit. Pengelolaan pasien risiko
jatuh harus menjadi budaya termasuk motivasi yang tinggi seluruh SDM Rumah Sakit untuk
melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan.
1. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah

15
  Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
 Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
 Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantuuntuk menggunakan pegangan dinding
 Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
f. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan
g. Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi Pencegahan pasien jatuh
3. Dokumen Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

16
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan
standar (semua pasien)
faktor risiko
Pencegahan kategori risiko
tinggi (pasien dengan skor
Morse ≥ 45)
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal
 Orientasi kamar rawat inap kepada Asesmen Ulang Risiko
pasien Jatuh Morse
 Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi  Setiap hari
tempat tidur terpasang baik  Saat transfer ke unit
 Ruangan rapi lain
 Barang pribadi dalam jangkauan
 Saat terdapat
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot) perubahan kondisi
 Pencahayaan adekuat pasien
 Alat bantu dalam jangkauan  Adanya kejadian
(walker, cane, crutch) jatuh
 Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum,
ditambah:
 Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan Jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
 Alas kaki anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
setiap 2 jam
 Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
perawat
17
Lampiran 1 Pengisian Format Asesmen Resiko Jatuh

ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0.
Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat
bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.
Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

18
Lampiran : Format Asesmen Resiko Jatuh

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA DEWASA

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)
No. Rekam Medis : Kelas :
Nama Pasien : Ruangan :

Intervensi Pasien Resiko Hari/Tanggal (Nilai Skor)

No. Resiko Skor
Jatuh
1. Riwayat jatuh yang 25 Memasang pengaman
baru / dalam 3 tempat tidur
bulan terakhir 0
2. Diagnosa medis 15
Merendahkan posisi
sekunder lebih dari 0
tempat tidur
satu
3. Alat bantu jalan : 0
 Tidak
mengunakan alat
bantu
 Mengunakan alat 15 Mendekatkan barang –
bantu tongkat, barang pasien dan bel di
walker atau kruk dekat tempat tidur pasien
 Pegangan pada 30
furniture (meja,
kursi/sofa,
lemari, dll)
4. Menggunakan alat 20
kesehatan (IV line, Memastikan lantai tidak
kateter,NGT) licin
0
5. Mobilisasi/pergera 0
kan :
 Normal/bedrest/i
mmobilisasi Memastikan penerangan
 Mobilisasi lemah 15 cukup
 Terganggu, perlu 30
pegangan untuk
keseimbangan
6. Status 0
mental/kesadaran :
pasien orientasi Mengajarkan keluarga
penuh pasien untuk
Tidak 15 mendampingi pasien
sadar/keterbatasan/
dimensia
Melakukan pengawasan
TOTAL SKOR pasien 2x/shift

19
Skoring ( rendah/sedang/tinggi ) :

 Resiko jatuh rendah ( 0 – 24 )

 Resiko jatuh sedang ( 25 – 44 )
 Resiko jatuh tinggi ( >45 )

Catatan :

 Pasien resiko jatuh sedang sampai tinggi diberikan gelang kuning dan stiker fall risk
pada tempat tidur
 Untuk pasien resiko jatuh rendah dilakukan pengkajian ulang pertiga hari dan untuk
pasien resiko jatuh sedang dan tinggi dilakukan pengkajian ulang setiap hari
 Pengkajian resiko jatuh dikaji ulang jika ada perubahan kondisi pasien (operasi, dll)
dan transfer ruangan.

Kepala Ruangan,

( )

20
PENGKAJIAN INTERVENSI RESIKO Nama : No. RM :
JATUH PADA PASIEN ANAK Jenis Kelamin : Ruangan :
(HUMPTY DUMPTY) Tanggal Lahir : Kelas :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien masuk, ketika terjadi perubahan kondisi, ketika pindah ke bangsal lain
atau setelah kejadian jatuh
Nilai Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
PARAMETER KRITERIA
Skor Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan 3
oksigenasi (masalah
saluran nafas,
dehidrasi, anemia,
anoreksia,
sinkop/sakit kepala,
dll)
Kelainan 2
psikis/prilaku
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak sadar 3
terhadap
keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui 1
kemampuan diri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur saat
bayi - anak
Pasien 3
menggunakan alat
bantu atau box atau
mebel
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam atau tidak 1
anastesi menjalani
pembedahan /
sedasi.anastesi
Penggunaan obat Bermcam – macam 3
obat yang
digunakan : obat
sedative (kecuali
pasien ICU yang
menggunakan
sedasi dan paralisi),
hipnotik,barbiturate
,fenotiazin,antidepr
esan,laksansia/diure
tika, narkotik

21
 Penggunaan salah 2
satu obat diatas
Pengobatan lain 1
Total Skor

Resiko rendah (7 - 11) dan resiko tinggi (≥12) RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R
(Lingkari) T T T T T T T
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian
Intervensi pencegahan resiko jatuh Tanggal/ja
(beri tanda √) m
Resiko Rendah (RR) 1. Pengecekan bel mudah
dijangkau
2. Roda tempat tidur pada
posisi terkunci
3. Naikan pagar
pengaman tempat tidur
4. Berikan edukasi pasien
Resiko Tinggi (RT) 1. Pasang stiker Fall Risk
(pasien resiko jatuh)
berwarna kuning pada
tempat tidur pasien dan
pasang gelang kuning
pada tangan yang
dominan
2. Lakukan semua
intervensi jatuh rendah
3. Berikan edukasi pasien
4. Bantu jalan untuk
mobilisasi
5. Handrail mudah
dijangkau pasien dan
kokoh
6. Libatkan keluarga
pasien untuk selalu
menunggu pasien

Nama dan paraf yang melakukan intervensi

22
Lampiran 2 : Format Pelaksanaan Pencegahan Pasien Jatuh

PELAKSANAAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Ruangan Rawat : ....................... Tanggal Pelaksanaan :....................

Keterangan : Berikan tanda √ pada □ untuk tindakan yang dilakukan
1. Resiko Jatuh Rendah (score 0 – 24)
Lakukan Perawatan yang baik

2. Resiko Jatuh Sedang (score 25 – 44)

Lakukan Intervensi jatuh standar :
□ Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air
minum, kacamata,dll)
□ Roda tempat tidur pada posisi terkunci.
□ Posisikan tempat tidur pada posisi terendah.
□ Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan.
□ Monitor kebutuhan pasien secara berkala ,kunjungi pasien minimal 2 kali dalam 1 shief
□ Berikan edukasiuntuk mencegah jatuh kepada pasiendan keluarga , berikan brosur
mencegah jatuh.
□ Biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
□ Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail).
□ Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki
atau sepatu yang tidak licin.
3. Resiko Jatuh Tinggi (score > 45)
Lakukan Intervensi Resiko Jatuh Tinggi :
□ Lakukan semua intervensi jatuh standar
□ Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko pasien jatuh.
□ Berikan tanda resiko pasien jatuh pada bed pasien (Segitiga Kuning)
□ Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
□ Pasien ditempatkan dekat nurse station.
□ Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
□ Edukasi pasien tentang efek samping obat yang diberikan
□ Dampingi pasien ke kamar mandi dan tidak meninggalkan pasien dikamar mandi,
anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
□ Informasikan cara mengunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu

23
 kamar mandi jangan dikunci.
□ Komunikasikan resiko pasien jatuh pada saat laporan antar shift.

Petugas yang melaksanakan Pencegahan :

Nama lengkap dan tanda tangan

Lampiran 3 : Pemberian Informasi Pencegahan Pasien Jatuh

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien : ................................... Diagnosis : ........................................

Tanggal Lahir : ................................. Tanggal/ Jam : ...................................

PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/
pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang
risiko jatuh perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur
dengan posisi terendah dan roda terkunci,

24
 letak kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang
kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed
side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan
pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti
licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila
membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama
pencegahan risiko jatuh menjalani perawatan dirumah sakit
5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera
6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda
secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau Tangan
berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi Tanda
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan Tangan
telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai
dengan informasi yang diberikan.

25