Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

Penurunan Kesadaran Struktural et causa Toxoplasmosis cerebri pada


Pasien HIV AIDS

Disusun Oleh:
Chita Annisha
1102015049

Pembimbing:
dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD, FINASIM

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 8 APRIL – 22 JUNI 2019
DAFTAR ISI

Pendahuluan .......................................................................................... 3
Identifikasi Kasus .................................................................................. 5
Follow up............................................................................................. 12
Analisa Kasus ...................................................................................... 16
Tinjauan Pustaka ................................................................................. 21
Daftar Pustaka ..................................................................................... 26

2
PENDAHULUAN

Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan patogen yang menyerang sistem


imun manusia, terutama semua sel yang memiliki penanda CD4+ di permukaannya seperti
makrofag dan limfosit T. Sementara acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
merupakan suatu kondisi (sindrom) imunosupresif yang berkaitan erat dengan berbagai
infeksi opotunistik, neoplasma sekunder, serta manifestasi neurologic tertentu akibat infeksi
HIV.
Toxoplasmosis merupakan penyebab terbanyak dari lesi fokal pada penderita AIDS
dan biasanya berlokasi pada basal ganglia. Toxoplasmosis pada penderita HIV timbul dalam
onset subakut dan mengalami manifestasi seperti perubahan status mental, sakit kepala, dan
deman dengan defisit fokal neurologi. Infeksi yang lebih lanjut memicu kebingungan
(confusion), mengantuk (drowsiness), kejang, hemiparesis, hemianopsia, aphasia, ataxia, dan
cranial nerve palsy. Kelemahan motorik dan gangguan bicara juga dapat terjadi pada tahapan
lebih lanjut2.
Pemeriksaan serologi dan imaging merupakan pilihan terbanyak yang digunakan
dalam mendiagnosis toxoplasmosis. CT Scan dan MRI merupakan pemeriksaan imaging
yang dipilih, pada pemeriksaan tersebut menghasilkan tanda target asimetrik dengan sebuah
cincin. Sedangkan untuk pemeriksaan serologi dapat menggunakan antitoxoplasma antibodi
yaitu serum IgG dan IgM. Namun pemeriksaan patologi dari spesimen biopsi otak merupakan
diagnosa definitif pada penderita toxoplasma cerebri, karena cukup invasif biopsi hanya
direkomendasikan bila diagnosis meragukan atau pasien tidak berespon atau memburuk
terhadap pengobatan empirik2.
Kesadaran dapat digambarkan sebagai kondisi awas-waspada, hal ini berarti bahwa
seseorang menyadari seluruh asupan dari panca indera dan mampu bereaksi secara optimal
terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dari dalam tubuh. Penurunan kesadaran
mempunyai berbagai derajat, derajat kesadaran ditentukan oleh banyak neuron penggerak.
Unsur fungsional utama neuron-neuron ialah kemampuan untuk dapat digalakkan sehingga
menimbulkan potensial aksi 1.
Kesadaran memerlukan interaksi yang terus menerus dan efektif antara hemisfer otak
dan formatio retikularis di batang otak. Selain itu didiukung juga oleh proses-proses yang
memelihara kehidupan neuron-neuron, karena derajat kesadaran bergantung pada jumlah
neuron yang aktif. Adanya gangguan baik pada neuron-neruon pengemban kewaspadaan
ataupun penggerak kewaspadaan akan menimbulkan gangguan kesadaran1.

3
IDENTIFIKASI KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor CM : 10-XX-XX
Usia : 37 tahun
Berat Badan : 50 kg
Alamat : Cibeber
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernihakan : Menikah
Status Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk : Selasa, 16 April 2019
Tanggal Keluar : Kamis, 25 April 2019
Ruangan : Nusa Indah (Kamar 1)

II. Anamnesis
- Autoanamnesis, dilakukan hari Senin, 22 April 2019, sudah menggunakan bahasa
isyarat (instruksi mata berkedip untuk jawaban Ya, dan tidak berkedip untuk
jawaban Tidak) tetapi pasien tetap tidak responsif.
- Alloanamnesis, dilakukan hari Selasa, 23 April 2019, tetapi keluarga kurang
informatif.
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Cilegon oleh keluarga
dengan keluhan pasien ditemukan di kamar mandi dalam keadaan tidak
sadarkan diri sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien terlihat
kelojotan selama 3-5 menit di bagian tubuh kiri sejak 2 jam SMRS, terdapat
luka kepala dan tangan kiri. Tidak ada muntah, dan demam. Pasien tidak mau
makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat kejang.

4
-Riwayat B20 + riwayat Toxo terakhir kontrol Januari 2018, pengobatan yang
digunakan Tenofovir 1 x 300mg, Lamivudin 2 x 150mg , Evafirenz 1x 600mg.
-Riwayat epilepsi + vertigo Juni 2017.
-Riwayat bronkitis Juli 2017. Riwayat pengobatannya kotrimoksazol 1 x 960
mg
4. Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah perokok aktif sejak SMA. Dalam satu hari pasien dapat
menghabiskan 1 bungkus rokok.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang serupa pada keluarga pasien, tidak ada keluarga yang
memiliki riwayat penyakit jantung maupun metabolik.
6. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi baik pada makanan, obat, maupun alergen lain.
7. Anamnesis Sistem Organ
1. Kulit : sawo matang, dan dalam batas normal
2. Kepala : normocephal
3. Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis
(-/-)
4. Wajah : dalam batas normal
5. THT : dalam batas normal
6. Mulut : dalam batas normal
7. Leher : dalam batas normal
8. Thoraks : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing
(-/-)
9. Abdomen : supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
10. Saluran kemih atau kelamin : dalam batas normal
11. Saraf dan otot : lateralisasi ke kiri, kesan kiri tertinggal
pada bagian kiri
12. Ekstremitas : luka pada tangan kiri, dan lemas pada
tangan dan kaki kiri
III. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : buruk
 Kesadaran : somnolen

5
 GCS : 4 (E1, M3, V1)
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 88x/ menit
 Respirasi : 24x/ menit
 Suhu Tubuh : 37oc
 Kepala : bentuk kepala normal, pertumbuhan
rambut normal tapi sedikit kotor,
bentuk wajah simetris, pupil bulat
isokor, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), eksoftalfmus (-/-),
RCL (+/+), RCTL(+/+)
 Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran
KGB (-), deviasi trakea (-)
 Cor :
-Inspeksi : dada terlihat simetris
- Palpasi : letak iktus cordis pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
- Perkusi : batas jantung normal, batas kanan atas
ICS II parasternalis dextra, batas kanan
bawah ICS IV parasternalis dextra,
batas kiri atas ICS II parasternalis
sinistra, batas kiri bawah ICS IV
midclavicularis sinistra
- Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 Pulmo :
- Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan =
kiri
- Perkusi : sonor
- Palpasi : fremitus normal
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+,wheezing -/-
 Abdomen :
- Inspeksi : abdomen tampak tidak ada kelainan
- Auskultasi : bising usus (+) pada keempat kuadran

6
- Perkusi : terdengar timpani di keempat kuadran,
shifting dullness (-)
- Palpasi : hepatomegali (-), pembesaran lien (-),
nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat (+), edema ekstremitas
superior (-), edema ekstremitas inferior
(-), luka pada tangan kiri, lemah pada
ekstremitas bagian kiri.
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi : 15 April 2019
 Darah Rutin :
- Hemoglobin : 14,6 g/dL
- Hematokrit : 41,0 %
- Eritrosit : 4,91 106/μL
- MCV/VER : 83,5 fL
- MCH/HER : 29,7 pg
- MCHC/KHER : 35,6 g/dL
- Leukosit : 13,40 103/ μL
- Trombosit : 121 103/ μL
 Kimia Klinik :
- SGOT (AST) : 130 U/L
- SGPT (ALT) : 40 U/L
- Ureum : 42 mg/dL
- Kreatinin : 2,14 mg/dL
- GDS : 72 mg/dL
- Natrium : 144,4 mEq/dL
- Kalium : 3,72 mEq/dL
- Klorida : 108,8 mEq/dL
1. CD4+ : 49 sel/MCL (N: 600-1500 MCL)
*CD4+ <200sel/MCL mengindikasikan
adanya AIDS dan risiko tinggi terkena
infeksi oportunistik
2. IgG toxoplasma : (tidak bisa dilakukan di RSUD Cilegon
b. EKG : 15 April 2019

7
Intrepetasi EKG :
- Reguler
- Sinus
c. Rontgen Toraks : 15 April 2019
COR : CTR <50%, aorta baik
Pulmo : corakan bronkhovaskuler paru kanan kiri meningkat, tidak terdapat
infiltrat
Hilus kanan kiri tebal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Bronkitis

8
d. CT SCAN Kepala Non Kontras : 15 April 2019
Sistem ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan IV tidak melebar,
simetris
Tampak lesi hipodens multipel kecil-kecil (2-3mm) di basal ganglia dan
periventrikel lateralis kanan kiri
Sisterna basalis, ambiens dan quadrigemina baik
Fissura silvii dan sulsi dalam batas normal
Struktur garis tengah tidak bergeser
Infratentorial tak tampak lesi pada pons, cerebellum dan daerah CPA
Tak tampak kelainan pada supra dan parasellar
Bulbus okuli, N. optikus bilateral tak tampak kelainan
Tampak perselubungan di sinus maxillaris sinistra
Pneumatisasi sel udara mastoid bilateral baik
Tulang calvaria baik
Kesan : - Lakunar infark di basal ganglia dan periventrikel lateralis
kanan kiri
- Sinusitis maxillaris sinistra

9
e. Resume
Pasien Tn. D berusia 37 tahun dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam yang
SMRS. Pasien terlihat kelojotan pada bagian kiri tubuh selama 3-5 menit sejak
2 jam SMRS, terdapat luka pada kepala dan tangan kiri pasien. Tidak ada
muntah maupun demam, dan pasien tidak mau makan. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan TD 90/60 mmHg, N: 88x/menit regular, R: 24x/menit. S: 37oc,
bunyi jantung S1 S2 reguler, pemeriksaan saraf dan otot lateralsasi ke kiri dan
lemah pada ekstremitas kiri atas dan bawah. Hasil pemeriksaan laboratorium,
yaitu leukosit 13,40 103/ μL, trombosit 121 103/ μL, SGOT 130 U/L, Kreatinin
2,14 mg/dL. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala non kontras terdapat lakunar
infark di basal ganglia dan periventrikel lateralis kanan kiri dan sinusitis
maxillaris sinistra.

f. Daftar Masalah
 Penurunan kesadaran
 Tubuh lemah bagian kiri
 Kesulitan bergerak
 Gangguan berbicara
 Intake kurang

10
 Dehidrasi

 Assesment
Penurunan kesadana et causa structural et causa toxoplasmosis cerebri et causa
B20 + dehidrasi + stress ulcer

 Usulan Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan CD4
Ig G toxoplasma
Viral load

 Terapi
IVFD RL 20 tpm
Diet cair 1500 kkal/ hari
Pirimetamin 200 mg 3 x 1
Clindamycin 2 x 600 mg
Cotrimoxazole 1x 960 mg
Dexamethasone 4 x 1 (iv)
Omeprazole 2 x 40 mg (iv)
Sucralfat 3 x 10 cc
Asam tranexamat 3 x 500 mg
Vit K 3 x 1 (iv)

 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad fungsionam : dubia ad malam
 Quo ad sanactionam : dubia ad malam

11
FOLLOW UP
Senin, 22 April 2019
S: O: A: PD :
- KU: lemas  Penurunan Pemeriksaan CD4
(pasien afasia, tidak KS: CM kesadaran ec
responsif terhadap TD: 110/70 struktrural ec PT :
komunikasi isyarat) N: 70x/mnt toxoplasma IVFD RL 20 tpm
R: 24x/mnt cerebri ec B20
Diet cair 1500 kkal/ hari
S: 36,9oC + dehidrasi +
GCS: 8 stress ulcer Pirimetamin 200 mg 3 x 1
Kepala :
Clindamycin 2 x 600 mg
normocephal
Mata : CA -/- Cotrimoxazole 1x 960 mg
SI -/-
Dexamethasone 4 x 1 (iv)
THT : dbn
Mulut : dbn Omeprazole 2 x 40 mg (iv)
Leher : dbn
Sucralfat 3 x 10 cc
Cor :
BJ I-II (+) reguler, Asam tranexamat 3 x 500 mg
M (-), G (-)
Vit K 3 x 1 (iv)
Pulmo :
VBS (+/+)
Rh (-/-), Wz (-/-)
Abdomen :
BU (+), NT (-),
supel, timpani
Ekstremitas :
Akral hangat +/+,
lemas lateralisasi
kiri

12
Selasa, 23 April 2019
S: O: A: PD :
- KU: lemas  Penurunan Pemeriksaan CD4
(pasien afasia, tidak KS: CM kesadaran ec
responsif terhadap TD: 110/70 struktrural ec PT :
komunikasi isyarat) N: 64/mnt toxoplasma IVFD aminofusin
R: 20x/mnt cerebri ec B20
Diet cair 1500 kkal/ hari
S: 36,9oC + dehidrasi +
GCS: 8 stress ulcer Pirimetamin 200 mg 3 x 1
Kepala :
Clindamycin 2 x 600 mg
normocephal
Mata : CA -/- Cotrimoxazole 1x 960 mg
SI -/-
Dexamethasone 4 x 1 (iv)
THT : dbn
Mulut : dbn Omeprazole 2 x 40 mg (iv)
Leher : dbn
Sucralfat 3 x 10 cc
Cor :
BJ I-II (+) reguler, Asam tranexamat 3 x 500 mg
M (-), G (-)
Vit K 3 x 1 (iv)
Pulmo :
VBS (+/+) Bilas lambung/ 8 jam dan
Rh (-/-), Wz (-/-)
observasi cairan lambung
Abdomen :
BU (+), NT (-),
supel, timpani
Ekstremitas :
Akral hangat +/+,
lemas lateralisasi
kiri
Hasil lab:
-Hb : 12,9
-Ht : 38,7
- Er : 4,33
-SGOT : 95

13
Rabu, 24 April 2019
S: O: A: PD :
- KU: lemas  Penurunan Pemeriksaan CD4
(pasien afasia, tidak KS: CM kesadaran ec
responsif terhadap TD: 100/70 struktrural ec PT :
komunikasi isyarat) N: 64/mnt toxoplasma IVFD NaCl 0,9%
R: 22x/mnt cerebri ec B20
S: 36,8oC + dehidrasi + Diet cair 6 x 250 cc/ hari
GCS: 8 stress ulcer Pirimetamin 200 mg 3 x 1
Kepala :
normocephal Clindamycin 2 x 600 mg
Mata : CA -/-
Dexamethasone 4 x 1 (iv)
SI -/-
THT : dbn Inj omeprazole 2 x 1
Mulut : dbn
Sucralfat 3 x 10 cc
Leher : dbn
Cor : Inj asam tranexamat 3 x 500
BJ I-II (+) reguler,
mg
M (-), G (-)
Pulmo : Inj Vit K 3 x 1
VBS (+/+)
Pro renal 3 x 1
Rh (-/-), Wz (-/-)
Abdomen : Bicnat 3 x 1
BU (+), NT (-),
Inj ceftriaxone 1 x 2 gr
supel, timpani
Ekstremitas :
Akral hangat +/+,
lemas lateralisasi
kiri

14
Kamis, 25 April 2019
S: O: A: PD :
- KU: lemas  Penurunan Pemeriksaan CD4
(pasien afasia, tidak KS: CM kesadaran ec
responsif terhadap TD: 110/80mmHg struktrural ec PT :
komunikasi isyarat) N: 84/mnt toxoplasma IVFD NaCl 0,9%
R: 20x/mnt cerebri ec B20
Diet cair 6 x 250 cc/ hari
S: 37oC + dehidrasi +
GCS: 8 stress ulcer Pirimetamin 200 mg 2 x 1
Kepala :
Clindamycin 2 x 600 mg
normocephal
Mata : CA -/- Dexamethasone 1 x 1 (iv)
SI -/-
Inj omeprazole 2 x 1
THT : dbn
Mulut : dbn Sucralfat 3 x 10 cc
Leher : dbn
Inj asam tranexamat 3 x 500
Cor :
BJ I-II (+) reguler, mg
M (-), G (-)
Inj Vit K 3 x 1
Pulmo :
VBS (+/+) Pro renal 3 x 1
Rh (-/-), Wz (-/-)
Bicnat 3 x 1
Abdomen :
BU (+), NT (-), Inj ceftriaxone 1 x 2 gr
supel, timpani
Curcuma 3 x 1
Ekstremitas :
Akral hangat +/+, Cotrimoxazole 1 x 960
lemas lateralisasi
kiri

Hasil pemeriksaan
CD4 : 49

Pasien pulang hari Kamis, 25 April 2019 (sore)

15
ANALISA KASUS

1. Apakah diagnosis pada pasien ini?


Tn. D memiliki riwayat penyakit HIV dengan toxoplasma setahun yang lalu
pada Januari 2018, tetapi tidak rutin meminum obatnya. Pasien juga memiliki riwayat
epilepsi pada Juni 2017 dan bronkitis pada tahun Juli 2017. Pada pemeriksaan fisik
tanda vital dalam batas normal, akan tetapi pada pemeriksaan saraf dan kekuatan otot
terdapat penurunan fungsi saraf dan motorik pada bagian kiri pasien. Serta pasien
mengalami gangguan berbicara. Dari hasil pemeriksaan imaging CT Scan kepala non
kontras terdapat lakunar infark di basal ganglia dan periventrikel lateralis kanan kiri
dan sinusitis maxillaris sinistra.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 13,40x103/ μL, trombosit
121x103/ μL, SGOT 130 U/L, kreatinin 2,14 mg/dL serta kadar CD4+ 49 sel/MCL.
Kadar CD4+ <200sel/MCL mengindikasikan adanya AIDS dan risiko tinggi terkena
infeksi oportunistik. Dari riwayat penyakit terdahulu, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan imaging CT Scan didapatkan gejala sesuai dengan pendekatan diagnosis
dari Toxoplasmosis cerebri, sehingga dapat ditegakkan diagnosis Toxoplasmosis
cerebri.
Secara klinis pada pasien ini ditemukan adanya berbagai infeksi oportunistik
yang sering mengikuti infeksi HIV seperti kandidisis oral dan toksoplasmosis serebri
sehingga pasien sudah termasuk kedalam stadium klinis IV berdasarkan derajat
beratnya infeksi HIV AIDS sesuai ketentuan WHO. Sedangkan dari hasil CD4+ yang
sangat rendah, hal ini menunjukkan keadaan immuodefisiensi pasien yang sangat
berat3.

2. Bagaimana penanganan pada pasien ini?


1. Pirimetamin 200 mg 3 x 1
 Indikasi : sudah ada riwayat ensefalitis
toxoplasma
sebelumnya dan kadar CD4+ <200
sel/MCL11.
2. Sucralfat 3 x 100 cc
 Indikasi : tukak lambung, tukak duodenum

16
 Efek samping : konstipasi, mual, gangguan lambung,
sakit kepala, mulut kering11.
3. Clindamycin 2 x 600 mg
 Indikasi : septikemia, infeksi intra-abdomen,
infeksi ginekologi
 Kontraindikasi : hipersensitivitas
 Efek samping : gangguan saluran cerna, gangguan
fungsi ginjal11.
4. Ceftriaxone 1 x 2gr
 Indikasi : sepsis, meningitis, peritonitis,
pencegahan pra bedah, ISPA, ISK
 Kontraindikasi : hipersensitif terhadap cephalosporin
 Efek samping : gangguan saluran cerna11.
5. Omeprazole 2 x 40mg
 Indikasi : tukak lambung, tukak duodenum,
GERD
 Kontra indikasi : penderita yang hipersensitif terhadap
omeprazole
 Efek samping : urtikaria, mual, muntahm konstipasi,
kembung11.
6. Dexamethasone 4 x 1
 Indikasi : anti inflamasi sebagai pencegahan
infeksi pada penderita HIV karena sistem
imunnya menurun
 Efek Samping : edema, reaksi alergi, moon face11.
7. Asam tranexamat 3 x 500 mg
 Indikasi : mengurangi perdarahan
 Kontraindikasi : alergi, perdarahan subarachnoid
 Efek Samping : sakit kepala, mual, anemia, migrain11.
8. IVFD Aminofusin
 Indikasi : gangguan absorbsi makanan, malnutrisi
berat, gangguan gerakan
 Kontraindikasi : gagal ginjal, hiperkalemia
 Efek Samping : mual ringan11.

17
9. Pro renal 3 x 1
Merupakan obat untuk ginjal yang mengandung DL-3-metil-2-oxo-
valeric acid, 4-metil-2-oxo-valeric acid, 2-oxo-3-fenil-propionic acid,
3-metil-2-oxo-butyric acid, DL-2-hydroxy-4-methylthio-butyric acid,
L-lysine monoacetate, L-threonine.
 Indikasi : insufisiensi ginjal kronik dalam hubungan
dengan diet tinggi kalori rendah protein
pada retensi yang terkompensasi atau tidak
terkompensasi
 Kontraindikasi : Hiperkalsemia, gangguan metabolisme asam
amino, ibu hamil, dan anak-anak.
 Efek samping : hiperkalsemia dan gangguan metabolisme
asam amino11.
10. Bicnat 3 x 1
 Indikasi : mengatasi asidosis metabolik pada renal
tubular asidosis, diabetes yang tidak terkontrol,
pembasa urin, mengatasi overdosis obat
antidepresan trisiklik, resusitasi hiperkalemia,
pelarut dan pembersih topikal.
 Kontraindikasi : memiliki riwayat alergi terhadap obat ini,
alkalosis metabolik atau respiratorik,
hypernatremia, edema pulmonal, hipokalsemia
dan hipoklorida
 Efek samping : alkalosis metabolik, perubahan mood,
kelelahan, nafas pendek, otot lemah, detak
jantung tidak teratur,hipertonisistas otot,
kedutan, hiperferittinemia, hipokalemia,
hipokalsemia, kram perut11.
11. Curcuma 3 x 1
 Indikasi : gangguan selera makan dan masalah
peningkatan berat badan, dan menjaga fungsi
hati
 Kontraindikasi : alergi terhadap curcuma
 Efek Samping : mual ringan

18
12. Cotrimoxazole :
 Indikasi : sebagai profilaksis primer maupun profilaksis
sekunder infeksi oportunistik (mencegah
berulangnya suatu infeksi)
 Efek samping : reaksi hipersensitivitas11.

3. Mengapa terjadi afasia dan hemiparese pada pasien?


Afasia adalah gangguan fungsi bicara yang disebabkan oleh adanya kelainan
pada otak. Afasia merupakan gejala dari penyakit epilepsi atau kelainan neurologis.
Cedera atau kerusakan pada otak yang mengakibatkan afasia salah satunya adalah
infeksi pada bagian otak. Dalam kasus ini, hasil imaging CT Scan Tn. D terdapat
adanya lakunar infark pada basal ganglia dan periventrikel kanan kiri. Kemungkinan
penyebab dari afasia karena terdapat lesi infark pada bagian periventrikel kanan kiri
(lobus temporalis) yang salah satunya mengatur pengertian bahasa (Wernicke).
Biasanya keluhan afasia diikuti dengan gejala penyerta hemiparese9.
4. Mengapa terjadi penurunan CD4+ pada pasien?
Karena virus HIV menyerang sel-sel reseptor CD4+ terutama limfosit T dan
monosit serta makrofag. Setelah berikatan dengan sitoplasma sel virus tersebut
menjadi provirus dan dalam keadaan fase laten, dan baru akan menimbulkan
manifestasi klinis seiring pertambahan replikasi virus. Jarak antara HIV hingga
menjadi AIDS 5-10 tahun yang disertai dengan infeksi oportunistik3.
5. Mengapa terjadi peningkatan kadar kreatinin darah pada pasien?
Virus HIV tidak hanya menyerang sel-sel reseptor CD4+, tetapi juga sel epitel
ginjal, sel retina, limfosit CD8+, mukosa rektal, mukosa saluran cerna, dan sel
serviks8.
6. Mengapa terjadi peningkatan kadar SGOT pada pasien?
Pada infeksi virus didapatkan peningkatan SGOT sebanyak 8-10 kali dari nilai
normal8.
7. Mengapa terjadi peningkatan kadar leukosit pada pasien?
Karena pasien sedang mengalami infeksi, pada infeksi virus maupun bakteri
didapatkan peningkatan kadar leukosit darah8.
8. Mengapa terjadi penurunan kadar trombosit pada pasien?

19
Trombositopenia sering terjadi pada infeksi virus, biasanya terjadi pada awal
perjalanan penyakit dan disebabkan oleh sistem imun. Ada beberapa antibodi spesifik
HIV yang memiliki epitope yang sama dengan antibody yang melawan glikoprotein
pada permukaan trombosit (platelet GPIIb/IIIa)7.
9. Mengapa terjadi penurunan kesadaran pada pasien ini?
Toksoplasmosis serebri pada pasien ini tergambar dari adanya keluhan
penurunan kesadaran yang bertahap mulai dari gejala sakit kepala, perubahan
perilaku, hingga terjadinya kejang pada pasien ini. Selain itu, nilai CD4+ yang kecil

dari 50 sel/mm3 juga merupakan faktor risiko terjadinya reaktivasi kembali dari kista
jaringan laten yang mengandung parasit toxoplasma sebagai akibat dari defiensi
sistem imun yang berperan dalam timbulnya infeksi T. gondii2,4.

20
TINJAUAN PUSTAKA

1. Infeksi HIV/AIDS
a. Definisi:
HIV merupakan patogen yang menyerang sistem imun tubuh
manusia terutama semua sel yang memiliki penanda CD4+ di
permukaan selnya seperti limfosit T dan makrofag. Sementara
AIDS merupakan suatu kondisi imunosupresif yang berkaitan
dengan infeksi oportunistik7,8.
b. Etiologi:
HIV merupakan virus RNA yang termasuk kedalam Lentivirus
dari family Retrovirus. Terdapat dua tipe HIV; HIV-1 yang
menyebar luas ke seluruh dunia. Dan HIV-2 yang hanya ada di
Afrika Barat dan beberapa negara Eropa7,8.
c. Sumber penularan:
Kontak seksual (heteroseksual, homoseksual) lewat mukosa
genital, darah dan produk darah (transplantasi, jarum suntik),
vertikal dari ibu ke janin (intrapartum, perinatal, ASI) 7,8.
d. Patofisiologi
Pada orang dewasa, window period infeksi HIV sekitar 3 bulan.
Seiring pertambahan replikasi virus dan perjalanan penyakit.
Jumlah sel limfosit CD4+ akan terus menurun. Jarak antara
HIV menjadi AIDS 5-10 tahun. Infeksi primer HIV dapat
memicu gejala infeksi akut yang tidak spesifik seperti demam,
nyeri kepalam faringitis dan sakit tenggorokan, limfadenopati,
dan ruam kulit. Fase akut dilanjutkan dengan periode laten
yang asimtomatis, tetapi pada fase ini terjadi penurunan kadar
CD4+ selama bertahun-tahun hingga menimbulkan manifestasi
klinis AIDS akibat defisiensi imun7,8.
e. Manifestasi Klinis:
- Stadium 1 (asimtomatis) :
asimtomastis, limfadenopati generalisata

21
- Stadium 2 (ringan) :
-penurunan berat badan <10%
- manifestasi mukokutaneus minor; dermatitis seboroik,
ulkus oral rekurens
- infeksi herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
- infeksi saluran napas berulang; sinusitis, tonsillitis,
faringits, otitis media
- Stadium 3 (lanjut advanced) :
- penurunan berat badan >10% tanpa sebab jelas
- diare tanpa sebab jelas > 1bulan
- demam berkepanjangan
- kandidiasis oral persisten
- TB paru
- infeksi bakteri berat : pneumonia, meningitis, infeksi
tulang / sendi, bakteremia
- stomatitis / gingivitis / periodontitis
- anemia, neutropenia, trombositopenia kronis tanpa
sebab yang jelas
- Stadium 4 (berat, severe) :
- HIV wasting syndrome
- pneumonia akibat Pneumocystis carinii
- pneumonia bakterial berat rekuren
- Toksoplasmosis serebral
- Kriptosporodiosis dengan diare > 1bulan
- tuberculosis ekstrapulmonal
- limfoma atau tumor pada terkait HIV; sarkoma
Kaposi, ensefalopati HIV
- karsinoma serviks invasif 12.
f. Konseling dan Tes HIV:
 Konseling :
- VCT (voluntary counseling & testing)
- PITC (provider-initiated testing and counseling)
 Tes HIV :

22
- Pemeriksaan pertama (A1) : harus digunakan tes
dengan sensitivitas yang
tinggi (>99%)
- Pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3): spesifisitas yang tinggi
(>99%)12.
Hasil Interpretasi Tindak lanjut
A1 (-) atau Non reaktif Jika tidak ada faktor
A1(-),A2(-), risiko dan perilaku
A3(-) berisiko dilakukan 3
bulan, jika belum yakin
diulang dalam 1 bulan
A1(+), A2(+) Indeterminate Ulang dalam 1 bulan
dan A3(-), Konseling agar tetap
atau A1(+), negatif kedepannya
A2(-), A3(-)
A1(+), A2(+), Reaktif atau positif Konseling hasil positif
A3(+) dan rujuk untuk
mendapat pengobatan

g. Tatalaksana :
*Pemeriksaan setelah Diagnosis HIV ditegakkan
 Pemeriksaan stadium klinis : setiap kali kunjungan
 Pemeriksaan hitung CD4+
 Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, SGOT, SGPT,
kreatinin, urinalisis, HBsAg. antiHCV, profil lipid serum,
glukosa darah, Rontgen toraks, pap smear, jumlah virus (viral
load RNA HIV)
 Pencegahan infeksi oportunistik : pencegahan primer dan
sekunder dengan pemberian kotrimoksazol
 Terapi ARV : untuk menurunkan viral load; diberikan secepat
mungkin. Inisiasi ARV pada pasien remaja dan dewasa
menurut WHO 2014:
- Seluruh individu dengan infeksi HIV derajat berat
(severe) atau tahap lanjut (stadium klinis 3-4)

23
- Seluruh individu terinfeksi HIV dengan hitung CD4+
≤350 sel/mm3
- Seluruh individu dengan hitung CD4+ >350 sel/mm3
dan ≤500 sel/mm3 tanpa melibatkan stadium klinis
- Tanpa melihat hitung CD4+ ; pasien HIV dengan TB
aktif, pasien HIV dengan koinfeksi hepatitis B dengan
penyakit hati kronis, perempuan HIV yang sedang
hamil atau menyusui, pasien HIV yang memiliki
pasangan serodiscordant (berbeda status HIV, satu
orang positif dan pasangan negatif)
Anjuran pemilihan ARV lini pertama : kombinasi 2 nucleoside
reverse-transcriptase inhibitors (NRTIs) + 1 non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) :
- TDF + 3TC (atau FTC) + EFV, bila regimen ini
dikontraindikasikan, maka alternatifnya ;
- AZT + 3TC + EFV
- AZT + 3TC + NVP
- TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
- Tidak direkomendasikan menggunakan d4T pada lini
pertama karena efek samping toksisitas metabolik yang
berat.
Pemantauan terapi ARV
- Pemantauan klinis pada minggu ke -2, 4, 6, 8, 12, dan
24 setelah memulai ARV; dilanjutkan setiap 6 bulan
bila pasien mencapai kondisi stabil. Penilaian klinis
termasuk evaluasi tanda gejala efek samping obat,
kegagalan terapi ARV, frekuensi infeksi, serta
konseling untuk membantu pasien memahami terapi
dan kepatuhan ARV
- Pemeriksaan hitung CD4+ rutin setiap 6 bulan
- Pemeriksaan jumlah RNA virus (viral load)
- Pemeriksaan laboratorium spesifik terkait efek samping
obat ; terapi AZT (pemeriksaan Hb sebelum terapi dan
pada minggu ke-4, 8, dan 12 setelah terapi), terapi TDF

24
(pemeriksaan kreatinin serum dan urinalisis), terapi
NVP (pemeriksaan SGPT pada minggu ke-2, 4, 8, dan
12 setelah terapi), terapi d4T (deteksi kejadian asidosis
laktat) 7,12.
 Sindrom Pulih Imun (immune reconstitution syndrome/ IRIS):
Merupakan perburukan kondisi klinis akibat respons inflamasi
berlebihan saat pemulihan respons imun pascapemberian terapi
ARV. IRIS dapat bermanifestasi dalam bentuk penyakit infeksi
maupun noninfeksi. Kriteria diagnosis IRIS menurut
International Network Study of HIV associated IRIS:
- Menunjukan respons terhadap terapi ARV (mendapat
terapi ARV, penurunan viral load > 1 log kopi/mL *jika
tersedia)
- Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi
inflamasi yang terkait dengan inisiasi terapi ARV
- Gejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh : gejala
klinis dari infeki yang diketahui sebelumnya yang telah
berhasil disembuhkan, efek samping obat atau
toksisitas, kegagalan terapi dan ketidakpatuhan
menggunakan ARV.
Tatalaksana IRIS meliputi pengobatan patogen untuk
menurunkan jumlah antigen dan meneruskan terapi ARV.
Terapi anti-inflamasi seperti OAINS dan steroid. Dosis berkisar
antara 0,5-1mg/kgBB/hari prednisolon7,12.
h. Prognosis :
Baik jika terapi ARV rutin dan kepatuhannya terhadap terapi
baik7,8.
2. Toxoplasmosis cerebri
Toxoplasma Gondii merupakan parasit obligat intraseluler yang tersebar luas di
seluruh dunia. Di Indonesia prevalensi zat anti T gondii positif pada manusia berkisar antara
2 % dan 63%. Pada pasien HIV positif didapatkan sekitar 45% telah terinfeksi T. gondii.
Pada pasien dengan infeksi HIV, T. Gondii menyebabkan infeksi oportunistik yang berat
sehingga diperlukan penatalaksanaan yang tepat dan sesegera mungkin1,4,5.
Pada individu sehat (immunokompeten) parasit ini menyebabkan infeksi

25
kronik persisten yang asimptomatik, namun pada immunocompromised akan terjadi
reaktivasi sehingga menimbulkan gejala klinis. Penularan terhadap manusia terutama terjadi
apabila tertelan daging babi atau domba yang mengandung kista jaringan atau apabila
menelan sayuran yang terkontaminasi dan dimasak tidak matang. Jika kista jaringan yang
mengandung bradizoit atau ookista tertelan pejamu, maka parasit akan terbebas dari kista
dalam proses pencernaan1,4,5.
Bradizoit ini resisten terhadap efek dari pepsin dan menginvasi traktus gastrointestinal
pejamu. Dalam eritrosit parasit mengalami transformasi morfologi, akibatnya jumlah takizoit
invasif meningkat. Takizoit ini mencetuskan respon IgA sekretorik spesifik parasit. Dari
traktus gastrointestinal, kemudian parasit menyebar ke berbagai organ, terutama jaringan
limfatik, otot lurik, miokardium, retina, plasenta dan sistem saraf pusat (SSP). Di tempat-
tempat tersebut, parasit menginfeksi sel pejamu, bereplikasi, dan menginvasi sel yang
berdekatan. Terjadilah proses yang khas yakni kematian sel dan nekrosis fokal yang
dikelilingi respon inflamasi akut1,4,5.
Pada HIV, manifestasi klinis terjadi bila jumlah limfosit CD4 < 100 sel/ml.
Manifestasi tersering pada HIV adalah ensefalitis. Ensefalitis terjadi pada sekitar 80% kasus.
Ensefalitis toksoplasma (ET) dapat terjadi pada 30 sampai 40% pasien yang tidak mendapat
profilaksis toxoplasmosis pada HIV. Pada pasien dengan ET gejala-gejala yang sering terjadi
adalah gangguan mental (75%), defisit neurologik (70%), sakit kepala (50%), demam (45%),
tubuh terasa lemah serta gangguan nervus kranialis1,4,5.
Predileksi infeksi terutama pada great white junction, ganglia basal dan talamus.
Onset dari gejala ini biasanya subakut. Diagnosis toksoplasmosis dibuat berdasarkan temuan
klinis, laboratoris, dan radioimaging. Pemeriksaan penunjang laboratorium toksoplasmosis
akut dibuat berdasarkan kultur, pemeriksaan serologis dan PCR. Diagnosis toxoplasmosis
akut dapat dipastikan bila menemukan takizoit dalam biopsi otak atau sumsum tulang, cairan
cerebrospinal dan ventrikel1,4,5.

Tes serologi dapat menunjang diagnosis toksoplasmosis. Ig G anti toxoplasmosis


meningkat setelah 1-2 minggu infeksi dan meningkat mencapai puncaknya setelah 8- 8
minggu. Ini akan menurun secara perlahan dalam 1- 2 tahun, namun dalam beberapa kasus
akan menetap seumur hidup. Titer Ig G anti toxoplasma yang tinggi dengan aviditas yang
positif menandakan infeksi akut atau reaktivasi dari infeksi laten atau kronik toxoplasma1,4,5.

26
Toksoplasmosis cerebri merupakan salah satu kasus emergensi neurologi pada HIV,
oleh karena itu memerlukan penatalaksanaan yang serius. Terapi meliputi penatalaksanaan
infeksi aktif diikuti dengan terapi maintanance untuk mencegah rekuren pada pasien dengan
CD4 <200 sel/mm3. Terapi standar diberikan primetamin loading dose 100 mg diikuti 50mg
maintanance dan sulfadiazin 100 mg/hari. Untuk pasien yang intoleran dengan sulfadiazin
dapat diberikan klindamisin 600 mg setiap 6 jam.Terapi maintanance diberikan minimal 6
minggu. Untuk mengurangi toksisitas pirimetamin terhadap sumsum tulang dapat diberikan
asam folat 2 sampai 4 mg/hari.Untuk mengurangi edem cerebri dapat diberikan steroid
intravena1,4,5,6.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Wahyuni, Sri. 2013. Toxoplasmosis dalam Kehamilan. BALABA. 9(01). hal. 27-32.
2. Posner,JB., Saper CB., Schiff ND., Plum,F. 2007. Plum and Posner’s Diagnosis of
Stupor and Coma. Oxford University Press, New York.
3. Swami A, Thakuria R, Kharat S. Cerebral Toxoplasmosis in a Treatment Naive HIV
Patient with High CD4 Count Responding to Treatment with a Regime of Cotrimoxazole
and Pyrimethamine: Do We Need to Start Prophylaxis for Toxoplasmosis at a Higher
CD4 Count? HIV/AIDS Research and Treatment. 2015 August; 2(3):72-5
4. Basavaraju A. Toxoplasmosis in HIV Infection: An Overview. Tropical Parasitology.
2016 Jul-Dec; 6(2):129-135

5. Naqi, Azeemuddin, Ahsan. Cerebral toxoplasmosis in a patient with acquired
immunodeficiency syndrome. J. Pak Med Association. 2010; 60(4): 316-8.
6. Hodgson HA, Taeyong S, Gonzalez H, Aziz M, Rhee Y, Lewis PO, et al. Successful
Treatment of Cerebral Toxoplasmosis Using Pyrimethamine Oral Solution Compounded
from Inexpensive Bulk Powder. Open Forum Infect Dis. 2018; 5(4):1-3.
7. Tanto, C. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi IV. Jakarta: Penerbitan Media
Aesculapius FKUI.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.
9. Ropper, Allan H, dan Martin, A Samuels. Adam and Victor’s Principles of Neurology.
United States of America : McGraw Hill, 2009.
10. Lumbantobing, S M. Neurologi Klinik : Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI, 2010.
11. Nafriadi, Gunawan, dan Gan Sulistia. (2016). Farmakologi Dan Terapi.
DepartemenFarmakologi Dan Terapeutik FKUI Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2016). Program pengendalian HIV AIDS &
PIMS di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

28

Anda mungkin juga menyukai