ACORD PROPRIETARI CONDUCTĂ / BRANŞAMENT / INSTALAŢIE DE UTILIZARE

Subsemnaţii, conform tabel, în calitate de proprietari ai conductei / branşamentului / instalaţiei de

utilizare gaze naturale din strada ______________________, localitatea _______________, declarăm pe
proprie răspundere, cunoscând consecinţele penale pentru falsul în declaraţii prevăzute de art. 326 din
Noul Cod penal, că suntem de acord ca dl./d-na _______________________________ să se racordeze la
conducta / branşamentul / instalaţia de utilizare menţionat(ă) anterior.

Acordul nostru este emis pentru a fi prezentat operatorului siszemului de distribuţie, SC Distrigaz Sud
Reţele SRL.

Nr. Nume şi prenume Serie Număr Data Semnătura Notă

crt. CI CI
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă
Am luat la cunoştinţă

Subsemnatul ___________________________, în calitate de solicitant, declar pe propria răspundere că

am luat la cunoştinţă de consecinţele penale pentru falsul în declaraţii prevăzute de art. 326 din Noul
Cod penal şi că am solicitat acordul tuturor proprietarilor conductei / branşamentului / instalaţiei de
utilizare gaze naturale din strada ________________________, localitatea ____________________

Data Nume în clar

Semnătura