Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua

Di
Jayapura

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data berikut

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Tahun lulus :
Alamat rumah :
Nama sarana :
Alamat sarana :
Nomor HP :
e-mail :

sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Ijasah
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
3. Surat pernyataan diatas materai Rp.6000, akan mematuhi Peraturan Perundang-
Undangan dan melaksanakan etika kefarmasian
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA
5. Pas foto terbaru berwarna 4x6 dan 2x3 masing-masing sebanyak 2 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Jayapura,
Pemohon