Anda di halaman 1dari 8

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KB (KELUARGA BERENCANA)


Hari/ Tanggal :Senin, 14 April 2014
Tempat : BPM Ny. Ratna
A. Subjekrif
1. Identitas pasien
Nama Ibu : Ny. F Nama Ayah : Tn. R
Umur : 38 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa- Indonesia Suku/bangsa : Jawa-Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kalirejo Alamat : Ds. Kalirejo
Rt2/Rw3 Cepiring- Rt2/Rw3 Cepiring-
Kendal Kendal
2. Alasan datang
Ibu mengatakan baru melahirkan anak ke 3. Saat ini ibu dalam masa nifas akhir 42
hari. Ibu berencana menggunakan KB karena sudah pernah mendapatkan konseling
tentang alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu menginginkan kontrasepsi jangka panjang yaitu
IUD.

3. Keluhan utama
Ibu mengatakan sekarang sedang menyusui, usia anaknya 6 minggu. Ibu belum
pernah berhubungan seksual dengan suaminya setelah melahirkan. Ibu mengatakan
bahwa dirinya sering lupa untuk meminum pil. Kehamilan ke 3 ini merupakan kehamilan
yang tidak direncanakan. Ibu tidak ingin terulang kembali karena umur ibu saat ini bukan
masa reproduksi sehat.
4. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Lama : 6 hari
d. Teratur : ya
e. Jumlah : sehari ganti pembalut 2-3x
f. Keluhan :-
5. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Menikah ke :1
c. Lama : 18 tahun
d. Usia menikah pertama kali : 20 tahun
6. Riwayat obstetri ( Kehamilan, Persalianan dan Nifas )

Umur Persalinan BBL


No Nifas
Kehamilan Tahun Penolong Tempat Komplikasi BB JK H/M

3000
1. 39 Minggu 1999 Bidan Puskesmas Tidak ada L H Normal
gr
2800
2. 38 Minggu 2004 Bidan Puskesmas Tidak ada P H Normal
gr
2800
3. 39 Minggu 2017 Bidan RS Hipertensi P H Normal
gr

7. Riwayat kontrasepsi
No Jenis Pasang Lepas
Kontrasepsi Tgl oleh tempat keluhan tgl oleh tempat Alasan
Menjarangkan Ingin
1. Suntik 3 bulan 1999 Bidan BPM 2003 Bidan BPM
kehamilan Hamil
Ingin
Tidak ingin
2. Suntik 3 bulan 2004 Bidan BPM 2010 Bidan BPM haid
hamil
teratur
Ingin haid
teratur dan
3. Pil 2010 Bidan BPM 2016 Bidan BPM Hamil
tidak ingin
hamil

8. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah diderita
1) Penyakit Infeksi : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
infeksi seperti TBC dan PMS
2) Penyakit keturunan : Ibu mengatakan pernah mengalami penyakit keturunan
Hipertensi sampai sekarang.
3) Kecelakaan / Trauma : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
atau trauma seperti jatuh dari motor/ kursi.
4) Penyakit yang dioperasi : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
yang dioperasi seperti Tumor dan Kista
5) Penyakit Sistemik : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
organic seperti Jantung dan Ginjal, Kanker, Penyakit Hati, Kelenjar Tiroid,
Tromboflebitis,
b. Kesehatan ibu sekarang
1) Penyakit Infeksi : Ibu mengatakan tidak sedang mengalami penyakit
infeksi seperti TBC dan PMS
2) Penyakit keturunan : Ibu mengatakan tidak sedang mengalami penyakit
keturunan seperti DM dan Hipertensi.
3) Penyakit organic : Ibu mengatakan tidak sedang mengalami penyakit
organic seperti Jantung dan Ginjal.
c. Riwayat kesehatan Keluarga
1) Penyakit Infeksi : Ibu mengatakan dalam keuargany tidak ada yang
mengalami penyakit infeksi seperti TBC dan PMS.
2) Penyakit keturunan : Ibu mengatakan dalam keluarganyaada yang
mengalami Hipertensi.
3) Penyakit organic : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit organic seperti Jantung dan Ginjal.
d. Riwayat gemeli : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat gemeli ( Kehamilan Kembar ).
e. Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi
apapun
f. Riwayat alergi obat : Ibu mengatakan tidak punya riwayat terhadap obat
apapun.
9. Pola kehidupan Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi
1. Makan 3 x sehari
2. Porsi 1 porsi
3. Jenis Nasi, lauk pauk, sayur
4. Macam Bervariasi, terkadang tinggi garam
5. Gangguan Tidak ada
6. Minum 10-12 gelas
7. Jenis Air putih & air teh manis
8. Pantangan Tinggi garam
b. Pola Eliminasi
1. BAB 1 – 2 x sehari
2. Warna Kuning kecoklatan
3. Konsistensi Lembek
4. Gangguan Tidak ada
5. BAK 4 – 6x sehari
6. Warna Kuning jernih
7. Kekhawatiran Tidak ada
8. Gangguan Tidak ada
c. Pola Istirahat
1. Siang 1-2 jam
2. Malam 5 – 7 jam
3. Gangguan Tidak ada
4. 4. Pantangan Tidak ada
d. Pola Aktivitas Ibu melakukan aktivitas
Sehari –hari seperti
pekerjaan rumah

e. Pola personal Hygine


1. Mandi 2 x sehari
2. Keramas 2 x seminggu
3. Gosok gigi 2 x sehari
4. Ganti baju 3 x sehari
f. Pola Seksual
1. Frekuensi 2-3x seminggu
2. Gangguan Tidak ada

10. Data Psikologis


a. Status anak yang dikandung : Ibu mengatakan status anak yang Dikandung
adalah anak kandung
b. Tanggapan ibu atas kehamilannya : Ibu mengatakan merasa bahagia atas
kehamilannya.
c. Tanggapan suami dan keluarga : Ibu mengatakan suami dan keluarganya turut
bahagia atas kehamilannya.
d. Kesiapan mental ibu : Ibu mengatakan siap untuk menjadi seorang
ibu.
11. Data Sosial Ekonomi
a. Penghasilan : Ibu mengatakan penghasilan ibu dan Suami tidak menetap.
b. Tanggung jawab perekonomian : Ibu mengatakan tanggung jawab Perekonomian
adalah suami.
c. Pengambil : Ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami.
12. Data perkawinan
a. Status perkawinan : Ibu mengatakan status perkawinannya syah
b. Perkawinan Ke- : Ibu mengatakan ini adalah perkawinan pertama
c. Lama perkawinan : Ibu mengatakan lama perkawinanya 18 tahun
13. Data Spiritual : Ibu mengatakan selalau mengerjakan sholat 5 waktu dalam
sehari – hari.
14. Data Sosial Budaya : Ibu mengatakan percaya dengan adat istiadat setempat.
15. Data Pengetahuan Ibu : Ibu mengatakan belum mengetahui macam – macam Jenis
kontrasepsi, hanya mendengar dari teman saja yang menganjurkan menggunankan KB IUD.

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis (sadar sepenuhnya)
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 37 ˚C
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : Masochepal
2) Rambut : Hitam, tipis, bersih dan tidak ada ketombe
3) Muka : Oval tidak ada udem, dan tidak pucat
4) Mata : Simetris
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
5) Hidung : Bersih, tidak ada polip dan tidak ada cuping hidung
6) Aksila : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
7) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada dan tidak terdengar
suara weezing.
Bentuk : Simetris
Mammae : Tidak ada benjolan
Mammae : Hyperpigmentai areola mammae
Puting susu : Inferted
Kolostrum / ASI : Sudah keluar
Kebersihan : Terjaga kebersihannya

8) Abdomen : Tidak ada bekas operasi dan tidak ada strei gravidarum
Abdomen : Tidak ada strei gravidarum
Luka bekas operasi : Tidak ada
TFU : Tidak teraba
Kontraksi : Tidak ada

9) Genetalia : Bersih dan tidak ada udema


Genetalia : Tidak ada udema
Vulva / vagina : Bersih, hanya ada sedikit darah karena sedang
menstuarsi
Luka perineum : Tidak ada
PPV : Tidak ada
Kateterisasi : Tidak ada

10) Anus : Tidak ada hemoroid


11) Ekstremitas : Tidak ada odema

C. Analisa/ Assesment
1. Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : P3A0 calon akseptor baru KB IUD
Masalah : Riwayat hipertensi dan menyusui
2. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
-
3. Identifikasi Kebutuhan segera
-
D. Planning/ Penatalaksanaan
1. Perencanaan
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.  ibu memahami
kondisi yang dialaminya.
b. Menjelaskan keuntungan dan kerugian KB IUD.  ibu mengerti keuntungan dan
kerugian KB IUD dan tetap memilihnya.
c. Menberikan penjelasan tentang KB IUD hormonal untuk ibu menyusui  ibu
tertarik menggunakan IUD. IUD yang digunakan CuT-380A
d. Memberikan inform consent pemasangan IUD.  ibu menyepakati untuk melakukan
pemasangan IUD.
e. Menganjurkan ibu untuk mengosongan kandung kemih.  ibu telah mengosongkan
kandung kemihnya.
f. Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk pemasangan IUD.  bidan sudah
menyiapkan alat untuk pemasangan IUD.
g. Melakukan pemasangan IUD sesuai prosedur pemasangan.  bidan melakuakn
pemasangan IUD sesuai prosedur.
h. Melakukan dokumentasi asuhan yang telah diberikan.  bidan melakukan
dokumentasi asuhan.
i. Melakukan konseling tentang hipertensi yang dialami ibu.  ibu mengerti kondisi
yang dialaminya.
j. Melakukan konseling tentang gizi bagi ibu yang memiliki riwayat hipertensi.  ibu
memahami dan mengerti makanan apa saja yang harus ibu makan dan ibu hindari.
k. Melakukan kesepakatan untuk kunjungan ulang 2 minggu setelah pemasangan atau
bila ada keluhan.  ibu menyepakati untuk melakukan kunjungan ulang.

Anda mungkin juga menyukai