Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

SKP.I.( Rumah sakit 5 Kebijakan dan prosedur kebijakan panduan dan spo perbaiki kebijakan panduan dan
mengembangkan mengarahkan pelaksanaan tidak jelas prosedurnya spo formulir rekam medis ada
pendekatan untuk identifikasi yang konsisten pada identifikasi tidak jelas di area yang perlu diperbaiki misal
memperbaiki / semua situasi dan lokasi pelayanan mana regulasi identitas pasien dengan tanggal
meningkatkan diberlakukan implementasinya lahir bukan umur
ketelitian identifikasi berbeda antar unit misal ada
pasien. ) yang nama dan tanggal lahir
ada yang nama dan alamat
rekam medis tidak konsisten
tidak sesuai dengan panduan
dan spo yaitu format rekam
medik ada umur bukan tanggal
lahir

SKP.II.( Rumah sakit 2 Perintah lisan dan melalui belum optimal implementasi tingkatkan implementasi spo
mengembangkan telpon atau hasil pemeriksaan spo belum semua perintah komunikasi lisan dan melalui
pendekatan untuk secara lengkap dibacakan lisan dan melalui telpon secara telpon
meningkatkan kembali oleh penerima lengkap dibacakan kembali
efektivitas perintah atau hasil oleh penerima perintah belum
komunikasi antar pemeriksaan tersebut. (lihat lengkap bukti di rekam medik
para pemberi juga AP.5.3.1, Maksud dan
layanan.) Tujuan)
 belum optimal implementasi tingkatkan implementasi spo
spo belum semua perintah komunikasi lisan dan melalui
lisan dan melalui telpon telpon
( Rumah sakit dikonfirmasi oleh pemberi
mengembangkan perintah belum lengkap bukti
pendekatan untuk di rekam medik
meningkatkan Perintah atau hasil
efektivitas pemeriksaan dikonfirmasi oleh
komunikasi antar individu yang memberi
para pemberi perintah atau hasil
layanan.) 3 pemeriksaan tersebut
SKP.III.( Rumah sakit 2 Kebijakan dan prosedur belum optimal panduan spo review dan
mengembangkan diimplementasikan implementasinya tidak perbaiki bila diperlukan agar
suatu pendekatan sepenuhnya sesuai panduan lebih jelas mudah dipahami
untuk memperbaiki / penyimpanan ada yang tidak sosialisasi dan edukasi ulang
meningkatkan terpisah atau campur dalam implementasikan dan tingkatkan
keamanan obat-obat satu box staf tidak memahami pengawasannya
yang perlu prosedur penyimpanan obat
diwaspadai (high- high alert termasuk narkotika
alert)) jumlah obat yang ada tidak
sesuai catatan

SKP.IV.( Rumah sakit 3 Tim operasi yang lengkap belum optimal penerapan dan tingkatkan penerapan dan
mengembangkan menerapkan dan mencatat pencatatan time out format pencatatan prosedur sign in time
suatu pendekatan prosedur ?sebelum insisi / dan pengisiannya tidak sesuai out dan sign out
untuk memastikan time-out? tepat sebelum standar tidak lengkap nama
tepat lokasi, tepat dimulainya suatu prosedur / dan atau tanda tangan petugas
prosedur, dan tepat tindakan pembedahan.
pasien operasi. )
( Rumah sakit 4 Kebijakan dan prosedur panduan dan spo belum jelas sempurnakan panduan dan spo
mengembangkan dikembangkan untuk tidak konsisten isi prosedurnya dan checklist sosialisasi dan
suatu pendekatan mendukung keseragaman perbaikannya belum edukasi ulang staf
untuk memastikan proses untuk memastikan tepat disosialisasikan ulang
tepat lokasi, tepat lokasi, tepat prosedur, dan
prosedur, dan tepat tepat pasien, termasuk
pasien operasi. ) prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang
dilaksanakan di luar kamar
operasi.

SKP.VI.( Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen risiko jatuh perbaiki kebijakan panduan spo
mengembangkan proses asesmen awal risiko belum mencakup seluruh area dan termasuk pasien di rawat
suatu pendekatan pasien jatuh dan melakukan pasien belum di rawat jalan jalan sosialisasi dan edukasi
untuk mengurangi asesmen ulang terhadap pasien ulang implementasikan
risiko pasien dari bila diindikasikan terjadi
cedera karena jatuh.) perubahan kondisi atau
pengobatan. (lihat juga AP.1.6,
EP 4)

( Rumah sakit 2 Langkah-langkah belum seluruhnya dilakukan tingkatkan implementasi

mengembangkan diterapkan untuk mengurangi pada pasien yang berisiko jatuh
suatu pendekatan risiko jatuh bagi mereka yang belum ada intervensi untuk
untuk mengurangi pada hasil asesmen dianggap pasien rawat jalan
risiko pasien dari berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
cedera karena jatuh.)
( Rumah sakit Langkah-langkah belum dilakukan monitor lakukan monitor dan
mengembangkan dimonitor hasilnya, baik secara teratur belum ada bukti dokumentasikan
suatu pendekatan tentang keberhasilan implementasi
untuk mengurangi pengurangan cedera akibat
risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak
cedera karena jatuh.) yang berkaitan secara tidak
disengaja

3
 Langkah pemenuhan metode perbaikan indikator pencapaian waktu pencapaian penenaggung jawab ket.

sudah diperbaiki menyusun ulang sosialisasi spo TIM SKP

kebijakan, panduan dan kebijakan, panduan peningkatan ketelitian
SPO formulir rekam dan SPO identifikasi pasien
medis dengan
menggunakan tanggal
lahir dan umur

melakukuan sosialisasi eduksi dan sosialisasi ada program hasil per bulan TIM SKP
ulang spo komunikasi pelaksanaan sistem
lisan dan melaui telepom TEBAK di ruangan
melakukan edukasi edukasi dan sosialisasi bukti laporan TEBAK di per bulan Tim SKP
terkait konfirmasi hasil status pasien
pemeriksaan yang harus
di beritahukan kepada
pemberi perintah.

sudah diperbaiki SPO dan menyusun ulang SPO dokumen laporan per bulan TIM SKP
sudah dilakukan dan edukasi serta MESO
sosialisasi ulang sosialisasi
implementasi dan tingkat
pengawasan terhadap
penggunann obat-obat di
RS.

edukasi terkait penerapan edukasi dan sosialisasi dokumen formulir cek per bulan TIM SKP
dan pencatatan prosedur list keselamatan pasien
sign in time out dan sign di OK.
out pada petugas kamar
Operasi
dilakukan perbaikan SPO menyusun ulang spo daftar hadir sosialisasi
dan pandauan dan panduan serta petugas di OK
edukasi dan sosialisasi

perbaikan panduan dan edukasi dan sosialisasi daftar hadir sosialisasi

spo pasien resiko jatuh di dan edukasi
rawat jalan

implementasi penerapan memasang penyangga terpenuhinya

pencegahan resiko jatuh resiko jatuh di tempat- penyangga resiko jatuh
tempat beresiko jatuh. yang terpasang di tiap
WC pasien bangsal
monitoring dan laporan insiden 3 bulan terakhir
dokumentasi di ruangan kecelakaan pasien di RS