BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH PENGANGKATAN ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN …………. KECAMATAN ...............
KABUPATEN BREBES
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (30/03/2019) bertempat..............................,telah diambil sumpah atas
nama ............... sebagai anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Desa.......... Kecamatan ............. dalam rangka Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Tahun 2019, Adapun sumpah yang diucapkan sebagai berikut:

Demi Allah saya bersumpah/berjanji:

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota
Panitia Pemungutan Suara dengan sebaik-baiknya, sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang, akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Umum
Tahun 2019, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan
kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia dari pada kepentingan
pribadi atau golongan.

Yang Mengucapkan Sumpah Yang Memandu Pengucapan Sumpah

........................ .............................

SAKSI-SAKSI

........................ ............................