LAMPIRAN V PERATURAN KEPALA BADAN

METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA

NOMOR : KEP. 15 TAHUN 2009
TANGGAL : 31 JULI 2009

Contoh A

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN DATA

GEMPA BUMI
( DITULIS DENGAN HURUF CETAK )
Di isi oleh setiap pemohon

No : / - KGG / 20

DATA PEMOHON :
Nama :___________________________________
Pekerjaan Pegawai Swasta Pegawai Negeri Wiraswasta Lain-lain
Nama Kantor :________________________________________________________*
Alamat :_________________________________________________________
___________________________Kode Pos

Kartu Identitas KTP SIM No

Telepon
Email ____________________
JENIS DATA :_________________________________________________________

TUJUAN DATA :_________________________________________________________

_________________________________________________________

PERIODA DATA : 1)_________________________ s/d __________________________

2)_________________________ s/d __________________________
3)_________________________ s/d __________________________

LOKASI : 1) __________________________/____________________________
2) __________________________/____________________________
3) __________________________/____________________________

Jakarta,
PEMOHON

* Di isi apabila atas nama instansi.

_______________________

39
 Contoh B.

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN DATA

SEISMOLOGITEKNIK DAN TSUNAMI
( DITULIS DENGAN HURUF CETAK )
Di isi oleh setiap pemohon

No : / - KGS / 20

DATA PEMOHON :
Nama :___________________________________
Pekerjaan Pegawai Swasta Pegawai Negeri Wiraswasta Lain-lain
Nama Kantor :________________________________________________________*
Alamat :_________________________________________________________
___________________________Kode Pos

Kartu Identitas KTP SIM No

Telepon Email ____________________

JENIS DATA :_________________________________________________________

TUJUAN DATA :_________________________________________________________

_________________________________________________________

PERIODA DATA : 1)_________________________ s/d __________________________

2)_________________________ s/d __________________________
3)_________________________ s/d __________________________

WAKTU / TEMPAT : 1) __________________________/____________________________

2) __________________________/____________________________
3) __________________________/____________________________

Jakarta,
PEMOHON
* Di isi apabila atas nama instansi.
_______________________

40
 Contoh C.
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN DATA
GEOPOTENSIAL DAN TANDA WAKTU
( DITULIS DENGAN HURUF CETAK )
Di isi oleh setiap pemohon

No : / - KGP / 20

DATA PEMOHON :
Nama :_____________________________________
Pekerjaan Pegawai Swasta Pegawai Negeri Wiraswasta Lain-lain
Nama Kantor :________________________________________________________*
Alamat :________________________________________________________
___________________________Kode Pos

Kartu Identitas KTP SIM No

Telepon Email ____________________

JENIS DATA :________________________________________________________

TUJUAN DATA :________________________________________________________

________________________________________________________

DATA TANGGAL : 1)_________________________ s/d __________________________

2)_________________________ s/d __________________________
3)_________________________ s/d __________________________
WAKTU / LOKASI : 1) __________________________/____________________________
2) __________________________/____________________________
3) __________________________/____________________________

Jakarta,
PEMOHON
* Diisi apabila atas nama instansi.
_______________________

KEPALA BADAN METEOROLOGI,

KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA,

Dr. Ir. SRI WORO B. HARIJONO, M.Sc.

NIP. 19510805 197912 2 001
41