Analisis terhadap KTD : Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan pasien koma

Tim RCA :

 Ketua : Warcita, Amd. Kep ( Ketua Tim Mutu dan Ka TU )

 Anggota : dr. H. Uding Pramudya
Sisdiantoro, Amd. Kep
Hj. Nurhaeni, SKM
H. Wanto
Lilih Taslinah, S. ST
Dawud Ibrahim, SKM
Juliyanti, Amd. KG
Lya Nur Amaliyanti, Amd. AK
Hikmah, Amd. KL

Deskripsi singkat kejadian :

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU
sebuah RS akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan 3X sehari dari Puskesmas
X

Faktor yang menjadi pencetus ( trigger ):

1. Banyak pasien yang berobat pada hari Kamis saat ada acara pasaran di Kecamatan
2. Terdapat 4 orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X pada hari tersebut
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service yang
bukan kompetensinya
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun
pedoman dan prosedur pelayanan telah di susun dan disahkan

Kronologi kejadian :

1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik dari dokter
spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter
Slamet sesuai dengan rujukan dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat
prednisolon 5 mg 3X sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang di derita Ny. Ani
 2. Dokter Slamet menuliskan Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang
kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep obat tertulis Ani. S juga
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan dan
menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna(nomor urutan 211) yang ternyata tertukar dengan
resep obat Ny. Ani Saputra(nomor urutan 205)
4. Ny. Ani Sutrisna di rawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan
mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan 3X sehari dari Puskesmas X

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :

 Manusia :
1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi tetapi oleh cleaning service
yang bukan kompetensinya
3. Petugas apotek tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu
melayani obat
 Lingkungan :
Terdapat 4 pasien yang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X pada hari
tersebut
 Metode:
Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
 Sarana :
Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

 Manusia :
Anak perempuan Ny. Ani Sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja
 Lingkungan :
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah
pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar
mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain juga membantu
membersihkan kamar mandi
 Metode : -
 Sarana : -
Analisis akar masalah :

Belum ada SOP Format obat resep yang salah

Petugas obat bukan

kompetensinya tidak ada pengawasan Kesalahan pemberian obat
dari apoteker yang menyebabkan
Banyak kunjungan pasien koma
Ada 4 pasien pasien
bernama Ani
Dokter menulis nama
pasien tidak lengkap insiden anak kecil terjatuh

Rencana Solusi :

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan
medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan
kompetensinya
6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat
pasien

Implementasi dan tindak lanjut :

1. Penanggungjawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan SOP pelayanan
obat dan penulisan resep
2. Kepala puskesmas melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan
resep
3. Tim mutu melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP
penulisan resep
4. Penanggungjawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan tenaga
pelayanan obat
5. Penanggungjawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga
pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih lengkap
yang meliputi nama, umur dan alamat pasien
Pelaporan :

1. Dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Cipancuh : dr. H. Uding Pramudya

2. Dilaporkan oleh : Warcita, Amd. Kep ( Ketua Tim Mutu )
3. Tanggal : 07 Juni 2016