LEMBAR RINGKAS PROPOSAL

Rapat Kerja Wilayah 1 Perhimpunan Tim Bantuan

Nama Kegiatan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)

2018/2019

Waktu Jumat – Minggu, 11 Januari 2019 – 13 Januari

2019

Tempat Hotel Sahid Imara Palembang

Bentuk Kegiatan Rapat Kerja Wilayah Perhimpunan Tim Bantuan

Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah
I tahun 2019
Tujuan Meningkatkan komunikasi, mempererat
silaturahmi dan memajukan organisasi
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa
Kedokteran Indonesia (PTBMMKI) Wilayah I

Delegasi dari masing-masing Tim Bantuan Medis

Sasaran
se-Sumatera

Estimasi Anggaran Rp 38.056.000,00

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran
Indonesia yang kemudian disingkat dengan PTBMMKI merupakan sebuah
organisasi kemahasiswaan tingkat nasional yang bersifat sosial
kemanusiaan yang menghimpun organisasi-organisasi kegawatdaruratan
medis intrafakultas kedokteran di seluruh Indonesia. PTBMMKI
mempunyai visi meningkatnya derajat kesehatan masyarakat Indonesia
terutama dalam bidang kegawatdaruratan medis, yang diharapkan
dapat dicapai dengan pelaksanaan misinya yaitu mewujudkan Tri Dharma
Perguruan Tinggi, memberikan bantuan kepada korban bencana terutama
di bidang kegawatdaruratan medis dan penyaluran dan pengembangan
minat, bakat, dan ilmu bagi mahasiswa kedokteran Indonesia terutama
dalam bidang kegawatdaruratan medis dan kemanusiaan, dalam semangat
persaudaraan.
Sebuah penentuan arah gerak organisasi mutlak diperlukan sebagai
tolak ukur pencapaian langkah dan penentu kemajuan pergerakan
organisasi. Kemajuan pergerakan PTBMMKI wilayah 1 sangat ditentukan
oleh pergerakan TBM Unit anggota PTBMMKI di setiap institusi atau
lembaga pendidikan kedokteran Indonesia. Untuk terciptanya sinergitas
langkah dan peningkatan profesionalisme keorganisasian, diperlukan
sebuah forum aspirasi dan komunikasi antar anggota. Layaknya sebuah
organisasi, PTBMMKI wilayah 1 memiliki beberapa rangkaian program
kerja setiap satu tahun periode kepengurusannya. Salah satu program kerja
tahunan PTBMMKI wilayah 1 adalah Rapat Kerja Wilayah.
Rapat Kerja Wilayah yang selanjutnya disingkat Rakerwil adalah
kegiatan nasional PTBMMKI wilayah untuk membahas program kerja
selama satu periode kepengurusan yang diikuti oleh anggota PTBMMKI
wilayah 1 dan utusan yang diundang oleh panitia dan atau Badan Pengurus
Pusat PTBMMKI.

2
 Berdasarkan rekomendasi, pelaksanaan Rakerwil PTBMMKI
wilayah 1 2018/2019 akan diadakan secara langsung, dalam pengupayaan
menjadi lebih maksimal dan efektif, sehingga diharapkan dapat
meminimalisir miskomunikasi yang dapat terjadi pada media sosial.
Pelaksanaan Rakerwil 1 periode 2018/2019 diselenggarakan di tempat
yang telah disepakati oleh Pengurus PTBMMKI wilayah 1. Rapat
Kerja Wilayah 1 PTBMMKI 2017/2018 akan dilaksanakan pada 11 – 13
Januari di Hotel Sahid Imara Palembang.

1.2 Tujuan Kegiatan

1. Meninjau program kerja Pengurus wilayah 1 PTBMMKI periode

2018/2019 untuk satu periode kepengurusan.

2. Sebagai Rapat Koordinasi Pengurus Harian Wilayah dengan TBM

Unit Anggota PTBMMKI wilayah 1.

3. Memilih dan menetapkan penyelenggara tenderisasi Seminar

Wilayah, Bakti Sosial Wilayah, dan Latihan Gabungan Wilayah 1
PTBMMKI 2020.

4. Meningkatkan manajemen dan profesionalisme kerja Pengurus

PTBMMKI wilayah 1.

5. Meningkatkan Koordinasi dan komunikasi diantara anggota-

anggota PTBMMKI wilayah 1.

1.3 Sasaran Kegiatan

Delegasi dari masing-masing TBM Unit Anggota Tetap dan
Anggota Inisiasi PTBMMKI Wilayah 1 :
1. TBM FK USU PEMA FK USU (Universitas Sumatera Utara)
2. TBM FK UISU MEDAN (Universitas Islam Sumatera Utara)
3. HET FK UNAND (Universitas Andalas)
4. TBM SRIWIJAYA FK UNSRI (Universitas Sriwijaya)
5. AEM-TEAM FK UNBRAH (Universitas Baiturrahmah)
6. TBM FK UNRI (Universitas Riau)
7. PMPATD Pakis Rescue Team FK UNILA (Universitas

3
 Lampung)
8. TBM Coronarius FK Unmal (Universitas Malahayati) Bandar
Lampung
9. TBM ASET FK UNJA (Universitas Jambi)
10. TBM Averoes FKIK UNIB (Universitas Bengkulu)
11. TBM Lamda FK Universitas Batam
12. TBM BEM FK UNSYIAH Banda Aceh (Universitas Syiah
Kuala)
13. TBM ISET FK UNIMAL (Universitas Malikussaleh)
14. TBM FK UMSU (Universitas Muhammadiyah Sumatera
Utara)
15. TBM Maneuver FK UMP (Universitas Muhammadiyah
Palembang)
16. TBM FK HKBP NOMENSEN
17. TBM Methodist (Universitas Methodist Indonesia)
18. TBM KA Univrab (Universitas Abdurrab)
19. Dan Koordinator Wilayah (Koorwil) 1 serta Pengurus Wilayah
1 (PHW)

1.4 Manfaat Kegiatan

Manfaat yang diharapkan dari pelaksanaan kegiatan Rapat Kerja
Wilayah 1 2019 antara lain:
1. Sebagai sarana evaluasi program kerja Wilayah 1 tahun
kepengurusan 2018/2019
2. Sebagai Rapat Koordinasi Pengurus Wilayah 1 dengan anggota
PTBMMKI wilayah 1
3. Pemilihan dan penetapan penyelenggara tenderisasi Latgabwil
dan Sembakwil 2020
4. Meningkatkan manajemen dan profesionalisme kerja pengurus
PTBMMKI wilayah 1
5. Meningkatkan koordinasi dan komunikasi diantara anggota-
anggota PTBMMKI wilayah 1.

4
 BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN

2.1 Nama Kegiatan

Nama Kegiatan ini adalah “Rapat Kerja Wilayah 1 Perhimpunan Tim
Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)
2018/2019”

2.2 Tema Kegiatan

Dengan tema “Satukan Kebersamaan Dalam Gerakan Kemanusiaan”

2.3 Waktu dan Tempat Kegiatan

2.3.1 Opening Ceremony
Hari/ Tanggal : Jumat, 11 Januari 2019
Waktu : 19:30 s/d selesai
Tempat : Hotel Sahid Imara Palembang
2.3.2 Rapat Kerja
Hari/ Tanggal : Sabtu, 12 Januari 2019
Waktu : 07:00 – 17:45 WIB
Tempat : Hotel Sahid Imara Palembang
2.3.3 Farewell Party
Hari/ Tanggal : Sabtu, 12 Januari 2019
Waktu : 19:30 s/d selesai
Tempat : Hotel Sahid Imara Palembang
2.3.4 City Tour
Hari/ Tanggal : Minggu, 13 Januari 2019
Waktu : 07:00 – 13:00 WIB
Tempat : Museum Sultan Mahmud Badaruddin II, Alquran
Raksasa

5
2.4 Bentuk Kegiatan
Rapat Kerja Wilayah
Kegiatan ini akan diselenggarakan selama tiga hari di Hotel Sahid Imara.
Kegiatan ini merupakan Rapat Kerja Wilayah 1 PTBMMKI untuk
membahas program kerja Badan Pengurus Wilayah Perhimpunan Tim
Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia wilayah 1 Periode
2018/2019. Dalam kegiatan ini juga akan diadakan pemilihan tenderisasi
kegiatan Rapat Kerja Wilayah 1 PTBMMKI Periode 2019/2020 dan
Sembakwil, Baksoswil, Latgabwil PTBMMKI 2020.

2.5 Susunan Kepanitiaan

Terlampir

2.6 Susunan Acara

Terlampir

2.7 Daftar Liaison Officer

Terlampir

2.8 Lampiran Delegasi

1. Syarat dan ketentuan pendaftaran rakerwil 1
2. Daftar perlengkapan peserta
3. Formulir pendaftaran delegasi
4. Surat pengantar delegasi

6
 BAB III
RINCIAN BIAYA PESERTA
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI 2019

3.1 Rincian Estimasi Pengeluaran

IURAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

DIVISI HUMAS
13 kamar, 3org/kmr/
Penginapan Rp 403.000,00 Rp 10.478.000,00
2 malam malam
Opening
45 Orang Rp 4.050.000,00 Rp 4.050.000,00
Ceremony
Meeting room 36 Orang Rp 160.000,00 Rp 5.760.000,00
Farewell party 62 Orang Rp 50.000,00 Rp 3.100.000,00
Tiket masuk city
62 Orang Rp 10.000,00 Rp 620.000,00
tour
Subtotal Rp 24.008.000,00
DIVISI DEKDOK
Banner
3 Buah Rp 65.000,00 Rp 195.000,00
photobooth
Setifikat 35 Buah Rp 5.000,00 Rp 175.000,00
Balon 10 Buah Rp 15.000,00 Rp 150.000,00
Papan nama kecil 3 Buah Rp 50.000,00 Rp 150.000,00
Lampu-lampu
3 Buah Rp 30.000,00 Rp 90.000,00
kecil
Kabel 5 Meter Rp 30.000,00 Rp 150.000,00
Pohon-
4 Buah Rp. 62.500,00 Rp 250.000,00
pohon(triplek)
Lakban 3 Buah Rp 12.000,00 Rp 36.000,00
Selotip 3 Buah Rp 8.000,00 Rp.24,000,00
Paku 1 Kotak Rp 10.000,00 Rp 10.000,00

7
Papan (kayu) 4 Buah Rp 35.000,00 Rp 140.000,00
Kertas origami 2 Buah Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
cat pilok 4 Buah Rp 35.000,00 Rp 140.000,00
Tali 5 Buah Rp 4.000,00 Rp 20.000,00
Subtotal Rp 1.540.000,00
DIVISI ACARA
Opening ceremony
Make-up +
4 Orang Rp 250.000,00 Rp 1.000.000,00
kostum
Subtotal Rp 1.000.000,00
DIVISI TRANSPORTASI
Bensin LO 8 Mobil Rp 250.000,00 Rp 2.000.000,00
Bus City Tour 1 Bus Rp 300.000,00 Rp 300.000,00
Bensin Bus 1 Bus Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
Subtotal Rp 2.500.000,00
DIVISI LOGISTIK
Plakat 16 Buah Rp 50.000,00 Rp 800.000,00
Banner 3 Buah Rp 60.000,00 Rp 180.000,00
Id card peserta 30 Buah Rp 6.000,00 Rp 180.000,00
Id card panitia 35 Buah Rp 6.000,00 Rp 210.000,00
Seminar kit 35 Buah Rp 8.000,00 Rp 280.000,00
Tongkat bendera 16 Buah Rp 20.000,00 Rp 320.000,00
Kayu bendera 16 Buah Rp 30.000,00 Rp 480.000,00
Baju 70 Buah Rp65.000,00 Rp 4.550.000,00
Subtotal Rp 7.000.000,00

8
 DIVISI KONSUMSI
Minggu, 13 Januari 2019
Makan siang peserta 36 Porsi Rp 15.000,00 Rp540.000,00
Makan siang panitia 32 Porsi Rp 10.000,00 Rp 320.000,00
Air mineral 4 Dus Rp 18.000,00 Rp 72.000,00
Subtotal Rp 932.000,00
DIVISI KESEKRETARIATAN
Print proposal 10 Buah Rp 20.000,00 Rp 300.000,00
Kertas HVS 1 Rim Rp 36.000,00 Rp 36.000,00
Fc Program kerja + 44 Buah Rp 15.000,00 Rp 660.000,00
rundown
Stampel 1 Buah Rp 60.000,00 Rp 60.000,00
Buku tamu 1 Buah Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Subtotal Rp 1.076.000,00
TOTAL Rp 38.056.000,00

Total Anggaran Dana

No Divisi Subtotal
1 Divisi Humas Rp 24.008.000,00
2 Divisi Dekdok Rp 1.540.000,00
3 Divisi Acara Rp 1.000.000,00
4 Divisi Transportasi Rp 2.500.000,00
5 Divisi Logistik Rp 7.000.000,00
6 Divisi Konsumsi Rp 932.000,00
7 Divisi Kesekretariatan Rp 1.076.000,00
TOTAL Rp 38.056.000,00

9
3.2 Rincian Estimasi Pemasukan

Keterangan Jumlah Total

Pendaftaran peserta 550.000 x 15 x 2 Rp 19.800.000,00

institusi
PTBMMKI Rp 1.750.000,00 Rp 1.750.000,00
TOTAL Rp 21.550.000,00

3.3 Total
Keterangan Total Kekuranga
Total dana pemasukan Rp 21.550.000,00 n Dana
Total dana pengeluaran Rp 38.056.000,00
Defisit -Rp 16.506.000,00

10
3.4 Rincian Pengeluaran Peserta

Hari ke-1 (Jum’at, 11 Januari 2019)

Opening Ceremony
Biaya penginapan Rp 135.000,00
Makan malam Rp 15.000,00
Ruangan Opening Rp 40.000,00
Hari ke-2 ( Sabtu, 12 Januari 2019)
Rapat kerja Wilayah 1
Biaya penginapan Rp 135.000,00
Ruang rapat+ Makan siang + Coffe Rp 180.000,00
break
Closing ceremony
Makan Malam Rp 50.000,00
Ruangan Closing Rp 50.000,00
Hari ke-3 (Minggu, 13 Januari 2019)
City Tour
Operasional Bus Rp 50.000,00
Tiket masuk museum Rp 10.000,00
Makan siang Rp 15.000,00
Perlengkapan Peserta
Baju Rp 65.000,00
Seminar Kit Rp 15.000,00
Buku Materi Rp 15.000,00
TOTAL Rp 775.000,00

11
12
Lampiran 1

SUSUNAN KEPANITIAN

Pelindung : Rektor Universitas Muhammadiyah Palembang

Dr. Abid Djazuli, S.E., M.M.,
Wakil Rektor III Bid. Kemahasiswaan
Universitas Muhammadiyah Palembang
Dr. Ir. Mukhtarudin Muchsiri, M.P.

Penasehat : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang
dr. Yanti Rosita, M.Kes
Wakil Dekan III Bid. Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang
Trisnawati, S.Si, M.Kes
Pembina Tim Bantuan Medis ( TBM )
Muhammadiyah Palembang
dr. Adi Chandra, Sp.An

Penanggung jawab : Koordinator Wilayah I PTBMMKI

Isny Novia
Gubernur Mahasiswa BEM FK UMP
Oktavian Pramudiyah
Ketua Umum TBM FK UMP
Arif Rahman Hakim

Panitia Pelaksana
Ketua Pelaksana : M. Abidinsyah (702016020)
Sekretaris : Dita Azzahra Maso (702016065)

13
Bendahara : Aisyah Khairani (702016032)

Divisi Acara
Koordinator : Alyntya Melati (702016076)
Anggota : Tania Alsyabilla (702016040)
Inda Dzil Arsi (702016006)
Al Hadi (702017073)

Divisi Humas
Koordinator : Mutiara Resya (702016067)
Anggota : Siti Syarifah Yasmin V. (702016056)
Syahid Alhakim Marzali (702017056)

Divisi LO
Koordinator : Tania Alsyabilla (702016040)
Anggota : Nunung Mirawati (702016004)
M. Virgo Alqausar (702017027)
Rizki Perdana (702017044)
Vira Mega Sari (702017009)
Renny Tri Juliarsi (702017033)
M. Valeri Rivaldo (702017080)
Talitha Denaneer (702017003)

Divisi Dekorasi dan Dokumentasi

Koordinator : Ahmad Najmi (702016002)
Anggota : Indah Rizki Gayatri (702016023)
Della Pratiwi (702016085)
M. Ichsan Pradita (702017063)
Divisi Logistik
Koordinator : Nabilah Putri R. (702016033)
Anggota : Aisyah Putri Indah (702016050)
Siska Fitriani Putri (702017024)
Putri Caroline (702017039)

14
 Yusriah (702017036)

Divisi Transportasi
Koordinator : Nunung Mirawati (702016004)
Anggota : Rafian Fikri (702016003)
M. Akbar N (702017060)
Divisi Konsumsi
Koordinator : Sindy Olivia Sari (702016055)
Anggota : Erika Alviyanti (702016072)
Fajar Alfarabi (702017031)

Divisi Kesekretariatan
Koordinator : Putri Oktaria (702016041)
Anggota : Hafiza Noka Mulita (702016077)

15
Lampiran 2

SUSUNAN ACARA
RAPAT KERJA WILAYAH

Waktu Kegiatan Tempat

Hari ke-1 (Jumat, 11 Januari 2019)
13.00 – 16.00 Kedatangan Delegasi
16.00 – 18.00 Persiapan Delegasi di Penginapan
18.00 – 19.30 Open Gate and Registration
19.30 Opening Ceremony
19.30 – 19.50 Tari Tradisional
19.50 – 21.00 Sambutan
Ketua Pelaksana
Ketua Umum TBM Maneuver
Koordinator Wilayah 1
Pembina TBM Manuever
Dekan Fakultas Kedokteran UMP
Rektor Universitas Muhammadiyah Hotel Sahid Imara

Palembang sekaligus membuka acara

secara resmi.
Sesi foto
21.00 – 21.15 Penutupan
21.15 – 21.45 Makan Malam
21.45 – 22.00 Perkenalan delegasi
22.00 – 22.10 Penjelasan mekanisme 3 hari
Hari ke-2 (Sabtu, 12 Januari 2019 )
05.00 – 06.00 Morning Call
06.00 – 07.00 Sarapan dan Persiapan Delegasi

16
07.00 – 07.45 Open Registration Rakerwil
Rapat Kerja Wilayah
07.45 – 07.50 Pemilihan Presidium awal
07.50 – 08.30 Pembacaan Agenda dan Tata Tertib
08.30 – 09.00 Pemaparan Proker Staff Administrasi
wilayah
09.00 – 09.30 Pemaparan Proker Staff Humas wilayah
09.30 – 10.00 Pemaparan Proker Staff Infokom wilayah
10.00 – 10.30 Pemaparan Proker Staff Diklat wilayah
10.30 – 11.00 Pemaparan Proker Bendahara wilayah Hotel Sahid Imara

11.00 – 11.30 Pemaparan Proker Sekretaris wilayah

11.30 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.45 Pemaparan Protap PB
13.45 – 14.30 Penjelasan Mengenai PTBMMKI
14.30 – 15.00 Pembahasan SOP Kegiatan Wilayah
15.00 – 15.30 ISHOMA
15.30 – 16.00 Open Tender Rakerwil 2019
16.00 – 17.30 Coffee Break
17.30 – 17.45 Foto bersama tuan rumah RAKERWIL &
LATGABWIL tahun 2020
17.45 – 18.30 Istirahat & Sholat Hotel Sahid Imara
Farewell Party
18.30 – 19.30 Open Gate dan Registration
19.30 – 20.00 Pembukaan
Sambutan Ketua Pelaksana

Sambutan Ketua TBM Maneuver

Sambutan Gubernur BEM (Sekaligus

Hotel Sahid Imara
menutup acara RAKERWIL)
Do’a
20.00 – 20.15 Award Ceremony
20.15 – 21.45 Makan malam dan Penampilan Delegasi /

17
 Panitia
21.45 – 22.00 Penyerahan Plakat
Hari ke-3 (Minggu, 13 Januari 2019)
05.00 – 06.00 Morning Call Hotel Sahid Imara
06.00 – 07.00 Sarapan
07.00 – 11.45 City Tour
07.00-09.00 120’ Museum Al-qur’an
raksasa
09.00-10.00 60’ Museum SMB
10.00-10.45 45’ MONPERA
10.45-11.45 60’ Gathering
11.45 – 12.45 ISHOMA
12.45 – 15.00 Registrasi kepulangan peserta
15.00 s/d Hunting Oleh-Oleh
selesai

18
Lampiran 3

DAFTAR LIAISON OFFICER

RAPAT KERJA WILAYAH 1 PTBMMKI

Ketua Koordinator
Nama : Tania Alsyabilla
Nama Panggilan : Tania
NIM : 702016040
No Hp : 082278261974
Id line : taniaalsya30
Email : taniaalsyabilla30@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM LAMDA FK UNIBA
2. TBM Maneuver
3. TBM FK Univ. Abdurab
Pekanbaru Riau

Anggota
Nama : Talitha Denaneer
Nama Panggilan : Talitha
NIM : 702017003
No Hp : 085384841509
Id line : talithadena
Email : denaneertalitha@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UISU
2. TBM FK Malikussaleh
UNIMAL

19
 Anggota
Nama : M. Virgo Alqausar
Nama Panggilan : Alqautsar
NIM : 702017027
No Hp : 087777163797
Id line : alqautsar11
Email : alqautsarvirgo@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UMSU
2. TBM AVEROES FKIK
UNIB

Anggota
Nama : M. Valeri Rivaldo
Nama Panggilan : Valeri
NIM : 702017080
No Hp : 082269599696
Id line : rivaldo_valeri
Email : rivaldovaleri046@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK HKBP
NOMENSEN
2. TBM FK UNBRAH

20
 Anggota
Nama : Nunung Mirawati
Nama Panggilan : Nunung
NIM : 702016004
No Hp : 082280812747
Id line : nunungmiraw
Email : nunung.mirawati18@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UR
2. TBM FK USU

Anggota
Nama : Renny Tri Juliarsi
Nama Panggilan : Renny
NIM : 702017033
No Hp : 08117119997
Id line : rennytrijuliarsi
Email : rennytrijuliarsi@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UNAND
2. PMPATD PAKIS RESCUE
TEAM FK UNILA

21
 Anggota
Nama : Vira Mega Sari
Nama Panggilan : Vira
NIM : 702017009
No Hp : 081929448230
Id line : sasdhyfellaass
Email : viaaams05@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM Coronarius
2. TBM FK UNJA

Anggota
Nama : Muhammad Rizki Perdana
Nama Panggilan : Rizki
NIM : 702017044
No Hp : 08117830045
Id line : perdanarizki24
Email : perdana24799@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UNSRI
2. TBM FK Unsyah Kuala
Univ. Syahkuala

22
Lampiran 4

SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN

RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. Merupakan anggota TBM dari Universitas yang tergabung dalam

PTBMMKI wilayah 1.
2. Setiap TBM Wajib mengirim minimal 2 orang delegasi dan maksimal 4
orang delegasi sebagai peserta
3. Untuk proposal dan formulir pendaftaran akan dikirim ke email TBM
masing-masing.
4. Setiap peserta wajib mengumpulkan SURAT TUGAS dari Dekan
Fakultas.
5. Peserta wajib mengirimkan syarat-syarat pendaftaran melalui email:
Dengan persyaratan:
a. Setiap peserta wajib mengisi dan mengumpulkan Formulir
Pendaftaran Peserta.
b. Setiap peserta membawa perlengkapan pribadi obat-obatan pribadi,
dan perlengkapan ibadah masing-masing.
c. Semua barang-barang berharga menjadi tanggung jawab peserta
selama kegiatan berlangsung.
d. Setiap peserta wajib mengumpulkan SLIP TRANSFER biaya
pendaftaran.
e. Peserta wajib mengisi dan mengumpulkan SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN.
f. Peserta melakukan registrasi ulang pada saat kedatangan di tempat
penginapan dengan membawa ketentuan berkas yang tertera di
proposal.
g. Jadwal kedatangan dan kepulangan harap diberitahukan kepada LO
masing-masing paling lambat tanggal 4 Januari 2019
6. Peserta wajib mengikuti alur pendaftaran sebagai berikut:
a. Peserta delegasi mendownload link formulir pendaftaran, kemudian
mengisi formulir dengan data diri yang lengkap.

23
 b. Melakukan pembayaran uang registrasi ke nomor rekening yang ada di
proposal.
c. Mengkonfirmasi ke masing-masing LO dan Bendahara sesuai dengan
format yang tertera di proposal.
d. Mengirimkan bukti pembayaran dan formulir ke email RAKERWIL.
7. Pembayaran bagi peserta dilakukan pada
a. Early Registration, yaitu pada tanggal 09 – 15 Desember 2018 dengan
biaya Rp 550.000/orang.
b. Late Registration, yaitu pada tanggal 16 – 22 Desember 2018 dengan
biaya Rp 600.000/orang.
8. Biaya registrasi di kirim ke :
Rekening Bank BRI
005901012366538 Atas nama : SINDY OLIVIA SARI
9. Peserta wajib melakukan konfirmasi (sms : 081369731506 (Aisyah
Khairani)) dan mengirim foto bukti pembayaran kepada bendahara, sesaat
setelah melakukan transaksi pembayaran dengan format :
Nama Universitas_nama TBM_a.n. nama pemilik rekening_nomor
rekening_jumlah uang yang dikirim
contoh : FK Universitas Muhammadiyah Palembang_TBM Maneuver_a.n.
Nunung Mirawati_23450984567777_Rp.550.000,00
10. Peserta yang melakukan pembatalan registrasi kegitan RAKERWIL
PTBMMKI akan mendapatkan kembali uang registrasi dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Uang registrasi akan dikembalikan sebesar 50% jika pembatalan
dilakukan sebelum tanggal 15 Desember 2018.
b. Uang registrasi akan dikembalikan sebesar 25% jika pembatalan
dilakukan sebelum tanggal 22 Desember 2018.
c. Uang registrasi tidak akan dikembalikan jika pembatalan dilakukan
setelah tanggal 23 Desember 2018.

24
 DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. Perlengkapan
Setiap peserta membawa :
a) Pakaian maupun barang-barang pribadi lain (perlengkapan ibadah,
mandi, obat-obatan, alas kaki (sepatu dan sandal), dll) secukupnya.
b) Atribut TBM (jaket masing-masing TBM/jaket PTBMMKI).
c) WAJIB membawa PDH.
d) Membawa bendera delegasi dari masing-masing TBM unit.
e) Membawa makanan khas daerah masing-masing.
f) Membawa cinderamata dari TBM unit.
g) Membuat video perkenalan masing-masing delegasi TBM unit
(durasi maksimal 40 detik) dikumpulkam maksimal 30 Desember
2018 kepada LO masing-masing TBM unit.
h) Membawa flashdisk untuk keperluan

2. Ketentuan Berpakaian.
a. Pada saat Opening Ceremony peserta delegasi memakai baju
benuansa Pastel.
b. Selama kegiatan Rapat Kerja Wilayah, peserta memakai PDH,
dengan bawahan bebas rapi, dan bersepatu.
c. Selama City Tour, peserta memakai baju kegiatan RAKERWIL
dengan bawahan bebas dan sopan.
d. Pada saat acara Closing Party delegasi mengenakan pakaian
bernuansa gold atau silver.
e. Diperbolehkan memakai atribut TBM (jaket masing-masing TBM/
jaket PTBMMKI) selama mengikuti rangkaian kegiatan.
f. Bagi peserta yang berkerudung harap menyesuaikan.
g. Selama kegiatan berlangsung, peserta tidak diperkenankan
memakai pakaian yang ketat dan transparan.

25
 FORMULIR PENDAFTARAN
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Universitas dan Asal TBM :
Angkatan :
E-mail dan Id Line :
No.Telepon/HP :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit :
Golongan Darah :
Ukuran Baju (M/L/XL/>XL) :
Lengan baju (pjg/pendek) :
2. KONTAK KELUARGA
Hubungan Keluarga :
Nama :
Alamat :
No. telepon/ HP :

………, ….……………2018

(………………………………..)
Nama Terang
NB: Formulir ini dapat digandakan dan formulir asli wajib dibawa saat registrasi
kedatangan

26
 (KOP INSTITUSI)
SURAT PENGANTAR DELEGASI

Nomor : .......................................
Lampiran : -
Perihal : Pendelegasian

Dengan hormat,
Dengan ini saya Ketua TBM (ketua atau dapat disesuaikan dengan sebutan
pimpinan di TBM masing-masing) .............................. menyatakan bahwa :
Nama : Wahyu Agung Dwi Saputra NIM : 1758011039
Nama : Rio Afrian Pratama NIM : 1718011167
Nama : Fachmi Aditya NIM : 1758011032
Nama : M Rafl Febri Asshiddiq NIM : 1718011062

Sebagai peserta delegasi TBM PMPATD pakis rescue team untuk

mengikuti kegiatan Rapat Kerja Wilayah PTBMMKI 2018 yang dilaksanakan
pada tanggal 11 – 13 Januari 2019 di palembang
Demikian Surat Pengantar Delegasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................... , ................................2018
(Ketua TBM…………)
(Institusi)

………………………….
(Nama terang dan stempel)

27
Lampiran 5

FASILITAS PESERTA

1. Transportasi selama acara berlangsung

2. Menginap 3 hari 2 malam

3. Paket wisata (City Tour)

28