Anda di halaman 1dari 11

PERSETUJUAN (Informed Consent)

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA DI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini


Klien
Nama : Sismaitisna
Usia : 51 th
No. Telepon :
No Register :
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama : Suherman
Alamat : Jorong Lundang
No. Telepon :
Hubungan dengan klien : Suami

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan kesehatan keluarga di rumah, yang memuat tentang HAK
dan KEWAJIBAN KLIEN, menyatakan setuju / tidak setuju * menerima pelayanan kesehatan oleh tim
pelayanan kesehatan keluarga di rumah (*Coret salah satu).

HAK KLIEN
1. Ikut menentukan rencana pelayanan kesehatan keluarga di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma agama
dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia atau
asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan petugas
pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan,
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.

KEWAJIBAN KLIEN/KELUARGA
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan kesehatan
keluarga di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan bersama petugas.
3. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia, atau
asal-usul kebangsaan.

Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam menerima
pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan kesehatan keluarga di rumah akan menjaga hak-hak
saya dan kerahasian pribadi saya sebagai klien, sesuai dengan peraturan yang ditetapkan dan hak-hak
yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Lundang, 23 April 2017

Nama& tanda tangan tenaga kesehatan Nama & tanda tangan klien

(Tiara Hidayanti) (Sismaitisna)


FORMAT
ASSESSEMENT KESEHATAN KELUARGA/INDIVIDU

1. Identitas Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Suherman
b. Usia : 64 tahun
c. Alamat : Jorong Lundang
d. Pekerjaan KK : Petani
e. Pendidikan KK : SLTP
f. Alamat /telp : Jorong Lundang

Komposisi Keluarga

No Nama JK Hub dgn Umur Pdd Pekerjaan Suku Status Jaminan


KK Terakhir Saat ini imunisasi Kesehatan
(bumil, Nasional
bayi, (JKN)
balita)
1 Suherman LK Suami 64 SLTP Petani Minang

Tahun

2 Sismaitisna PR Istri 51 SLTA IRT Minang

Tahun

3 Febri Naldi LK Anak 28 SLTA KS Minang

Tahun

4 Lucy Julima PR Anak 25 SLTA TB Minang

Tahun

5 Muhammad LK Anak 22 SD TB Minang

Fadli PTahun

6 Muhammad LK Anak 17 BS TB Minang

afdal Bulan

2
2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumahdan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
:
Permanen Ya/ Tidak*
- Tidak ada Ibu Nifas
Jumlah kamar 1, 1 Kamar mandi, 1 Dapur dan 1 ruang
tamu Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
Kamar mandi tidak ditemukan nyamuk dan jentik - Tidak ada bayi
nyamuk
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
- Ada
 Ventilasi :
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*
- Ya
Cukup
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
PencahayaanRumah : Ya/ Tidak*
Baik/ Tidak* - Ya
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik
Ya/ Tidak*
- Tidak
 Saluran Buang Limbah :
Jarang mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Baik/Cukup/Kurang*

Baik  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :


Ya/ Tidak*
Sumber Air Bersih : Ya

Sehat/Tidak Sehat*  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :


Ya/ Tidak*
Sehat, yaitu sumur gali Ya

Jamban Memenuhi Syarat :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :


Ya/ Tidak*
Ya/Tidak* Tidak

Tidak Menggunakan jamban sehat :


Ya/ Tidak*
PengelolaanSampah : Tidak

Diberikan Petugas Kebersihan 1x 3 hari Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :


Ya/ Tidak*
- Tidak
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Jarang memberantas jentik nyamuk
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*

3
Anggota Keluarga 8m2/orang :Ya/Tidak* - Tidak,
jarang makan sayur
- Ya
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Ya

Tidakmerokok di dalamrumah :Ya/ Tidak*


Ya

2. DATA KESEHATAN INDIVIDU YANG SAKIT

1 Nama Sismaitisna

2 Umur 51 th

3 Jenis Kelamin PR

4 Diagnosa Medis ISPA

5 Penampilan umum Tampak pucat

6 Keadaan kesehatan Sesak nafas, Batuk.


saat ini

7 Status Gizi ( BB, TB BB 74 Kg


)
TB 160 Cm

8 TD, Nadi, TD 81 / menit


pernafasan, Suhu
(TTV) TD 150/ 80 MMHg

Suhu 36 C

Pernafasan 20 X / menit

9 Pemerisaan Fisik

a. Kepala Kebersihan kepala kurang, distribusi rambut cukup lebat, tidak terdapat benjolan di

kepala

b. Mata Konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak interik

4
c. Telinga Simetris kiri dan kanan: kebersihan cukup, pendengaran baik

d. Hidung Simetris, kelembaban baik, tidak ada lesi. (hidung tersumbat)

e. Mulut Mulut kering dan adanya bau mulut

f. Leher Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar limpe dan kelenjar getah bening

g. Dada I: pergerakan dinding dada simetris

RR: 21x/i

P: taktil fremitus kiri dan kanan simetris

P: Sonor

A: bunyi nafas vesikuler

h. Abdomen I: Abdomen simetris, tidak terdapat lesi dan pembengkakan

P:Tidak teraba massa, tidak ada nyeri ditekan, tidak ada nyeri dilepas

A: bising usus normal

P: tympani

i. . Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Ekstemitas Atas Tidak ada kelainan

k. Ekstemitas Bawah Tidak ada kelainan

10 Status kesehatan gigi


(def-t/ DMF-T)
DMF- T

5
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

D=6

M = 13

F= 0

DMF – T =19

def- t

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

d=

e=

f=

def – t = 0

6
4. ANALISA SITUASI KELUARGA

Profesi Keperawatan :

Masalah keperawatan dalam keluarga Tn. Suherman adalah ISPA. Tekanan darah 120/70 mmHg.

Profesi Gizi :

Masalah gizi dalam keluarga Tn.Suherman yaitu kurangnya mengkonsumsi sayur ,buah dan lauk.

Profesi Kesehatan Lingkungan :

Masalah kesehatan lingkungan dalam keluarga Tn.Suherman adalah jamban tidak memiliki septictank

Profesi Bidan :

Masalah kebidanan dalam keluarga Tn.Suherman tidak terdapat masalah kebidanan yang khusus.

Profesi Keperawatan Gigi :

Masalah Kesehatan gigi dalam keluarga Tn.Suherman adalah adanya bau mulut, karang gigi, tingginya
angka karies gigi dan lubang gigi dan tinggi indeks OHIS jelek.

5. MASALAH KESEHATAN

MASALAH KESEHATAN KELUARGA/INDIVIDU

1. ISPA

2. DIARE

MASALAH KESEHATAN PRIORITAS

1. ISPA

ISPA dijadikan prioritas pertama dikarenakan pada saat ini pasien sedang dalam keadaan batuk pilek
sedangkan diarenya sudah sembuh .

7
6.PERENCANAAN TINDAKAN

No Masalah kesehatan Tujuan Rencana Penanggung


Intervensi jawab
1. ISPA Untuk menambah - Penkes tentang Hilda , tiara,
pengetahuan batuk pilek april, dina fita
keluarga tentang demam
batuk, pilek dan - Demonstrasi
demam
batuk efektif
- Penkes pola
napas yang
baik
2. Diare Untuk menambah - Penyuluhan Devina dan fitri
pengetahuan tentang rumah
keluarga tentang sehat dan
diare Penkes tentang
pembuatan
Oralit

7. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI MASALAH KESEHATAN

Masalah Mhs
kesehatan Pelaksana
No keluarga Implementasi Evaluasi
dan Tgl Paraf
individu
1 ISPA dan a. Profesi Kesehatan Lingkungan Level keluarga 30
Diare Level Keluarga:  Keluarga dapat April
pada  Penkes Rumah sehat mengerti 2017
KK.S tentang rumah
khususnya Level Individu : - sehat dan
pada Ny. bagaimana
S rumah sehat
tersebut
Level Individu : -

b. Profesi Gizi Level keluarga


Level Keluarga: -
Level Individu : - Level Individu

c. Profesi Keperawatan Level keluarga 01


Level Keluarga: Keluarga Ny.S Mei

8
1. Memberikan pemahaman dapat mengerti 2017
tentang Batuk, pilek dan penjelasan tentang
demam Batuk, pilek dan
2. Memberikan pemahaman demam
tentang pembuatan oralit dan pembuatan
Level Individu oralit
1. Mendemostrasikan Level individu
pembuatan oralit 1. Ny.S dapat
2. Demonstrasi batuk mengerti
efektif penjelasan
tentang
pembuatan
oralit dan
dapat
melakukan
batuk efektif

d. Profesi Kebidanan Level Keluarga : -


Level Keluarga: -

Level Individu : - Level individu : -

e. Profesi Keperawatan Gigi Level keluarga : -


Level Keluarga: - Level individu : -

Level Individu : -

9
PLAN OF ACTION (POA)
KK Binaan Jorong Lundang
Metode IPE-CP (Inter-Profesional Education and Colaborative Practice)

Nama KK : Bpk Suherman

Profesi Leader : Keperawatan

No Masalah kesehatan Rencana Intervensi Tujuan Sasaran Waktu Tempat Pj

1 Diare  Penkes tentang rumah  Meningkatkan pengetahuan keluarga Keluarga 30 Rumah Devina,
sehat tentang Rumah Sehat Bpk April Bapak Fitri
Suherman 2017 Suherma
n
2. ISPA  Penkes tentang batuk pilek  Meningkatkan pengetahuan keluarga Keluarga 01 Mei Rumah Hilda ,
dan demam tentang batuk pilek dan demam Bpk 2017 Bapak tiara, april,
 Penkes tentang pola nafas  Meningkatkan pengetahuan keluarga Suherman Suherma dina fita
n
yang baik tentang pola nafas yang baik
 Penkes tentang pembuatan  Meningkatlan pengetahuan keluarga
oralit tentang pembuatan oralit
 Demonstrasi batuk efektif  Agar Ny. S dapat melakukan cara
batuk yang efektif

10
11