RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

NO RM

Nama Pasien : Cara Penerimaan TPPRI UGD

melalui URJ
Tempat/tanggal lahir : Cara masuk dikirim oleh

Pendidikan : Dokter Instansi

Puskesmas Kasus Polisi
Pekerjaan : RS lain Datang sendiri

Alamat Lengkap : Golongan darah:

Agama Tanggal Tanggal Bulan Tahun

Masuk
Islam Budha

Kristen Protestan Hindu Tanggal Tanggal Bulan Tahun

Keluar
Kristen Katolik Jam :
Lama dirawat : Hari :
Status Perkawinan Penanggung Jawab

Belum Kawin Kawin Anak Nama :

Alamat :
Duda Janda Dibawah Umur Tlp./ Hp :

Bag/spes Ruang rawat Kelas

Umum
Melahirkan
Bayi Lahir
K.L.L.
Diagnosis Sementara : No Kode

Utama : No Kode

Sekunder : No Kode
Operasi/Tindakan Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No Kode
1.
2.
3.
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi
Pengobatan Radioterapi/Kedot Nuklir

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Transpusi darah : cc

Keadaan keluar Cara keluar

Membaik Diijinkan pulang Lari
Mati < 48 jam Pulang Paksa Pindah RS lain
Mati > 48 jam Dirujuk ke

Bandung,

Nama Dan Tanda Tangan Dokter