PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”N”

DENGANGESTASI 38 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

DI RSUD ………..TANGGAL ...........

No.Register :
Tanggal MRS : Pukul :
Tanggal Partus : Pukul :
Tanggal pengkajian : Pukul :
Nama pengkaji :

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. D /Tn. R
Umur : 24 Tahun / 28 Tahun
Nikah : 1 kali / 4 tahun
Suku : Bugis /Bugis
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMA /S 1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Jln. Biru

SOAP KALA I
A. Data Subjektif (S)
1. Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT 20 Januari 2017
3. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai sekarang
4. Usia kehamilan 38 minggu
5. Pergerakan janin kuat terutama sebelah kanan perut ibu
6. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang
B. Data Objektif (O)
1. P2 A0
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran composmentis (normal)
4. Tanda – tanda vital
TD : 110 / 80 MmHg
N : 76 x/i
S : 35,6ºc
P : 18 x/i
5. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
6. TFU: 31 cm
7. DJJ : 144x/i
8. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan dan linea
nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi urterus baik, teraba keras, bulat
dan melenting
a. Leopold I : TFU 3 Jrbpx (fundus dapat teraba 3 jari diatas pusat, 31 cm)
b. Leopold II : PU-KA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP (bergerak dasar panggul)
Auskultasi : 130 x/ menit terdengar jelas dan kuat
9. Pemeriksaan dalam
Oleh : Bidan Tanggal 27 Oktober 2017 Pukul : 11.30
(1) Keadaan vulva/vagina : Normal
(2) Portio : Sedang
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penurunan : Hodge III, 3/5
 (7) Penumbungan : Tidak ada
(8) Molase : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah

C. Assesment (A)
Diagnosa : G2 P2 A0, Gestasi 38 minggu, Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 27 Oktober 2017
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk menambah
tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 10 menit dan menghitung
nadi
Hasil :
 No Waktu DJJ His Nadi
1 14.00 Wita 130x/i 3x10 menit(25-30 detik) 80x/i
2 14.30 Wita 136x/i 3x10 menit(25-30 detik) 84x/i
3 15.00 Wita 140x/i 4x10 menit(30-35 detik) 86x/i
4 15.30 Wita 140x/i 4x10 menit(30-35 detik) 88x/i
5 16.00 Wita 136x/i 4x10 menit(40-45 detik) 88x/i

8. Mengobservasi tanda-tanda vital pada ibu

Hasil : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 76x/i
Pernapasan : 18x/i
Suhu : 35,5°C
9. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Hasil :
1) VT I Pukul :11.30 Wita
a) Keadaan vulva/vagina : Tidak ada kelainan
b) Portio : Lunak-sedang
c) Pembukaan : 6 cm
d) Ketuban : Utuh
e) Presentase : Kepala
f) Penurunan : Hodge III, 3/5
g) Penumbungan : Tidak ada
h) Molage : Tidak ada
i) Kesan panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir dan darah
2). VT II Pukul :14.30 Wita
a) Keadaan vulva/vagina : Normal
b) Portio : Melesap
c) Pembukaan : 10 cm
 d) Ketuban : Pecah dan jernih
e) Presentase : Kepala
f) Penurunan : Hodge IV, 0/5
g) Penumbungan : Tidak ada
h) Molage : Tidak ada
i) Kesan panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering
2. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
3. Adanya dorongan kuat untuk meneran saat timbul kontraksi

B. Data Objektif (O)

1. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
2. Ketuban pecah spontan
3. His adekuat 4x10 menit dengan durasi >40 detik
4. DJJ terdengar jelas dan teratur (menggunakan dopler)
5. Tanda-tanda Vital
TD : 110 / 80 MmHg
N : 76 x/i
S : 35,6ºc
P : 18 x/i
6. Pemeriksaan dalam VT II Pukul: 14.30 Wita
1. Keadaan vulva/vagina : Normal
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Pecah dan jernih
5. Presentase : Kepala
 6. Penurunan : Hodge IV, 0/5
7. Penumbungan : Tidak ada
8. Molage : Tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

C. Assesment (A)
Perlangsungan kala II, Keadaan ibu dan janin baik

D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 27 Oktober 2017
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Hasil :
a. Keinginan untuk mengedan
b. Tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan vagina membuka
2. Menyiapkan peralatan dan mempersiapkan diri
Hasil :
a. Sudah disiapkan
b. Ban partus dalam keadaan terbuka, 2 pasang handscoon, gunting tali pusat,
2 buah klem, Penjepit tali pusat, duk steril, ditempatkan dalam posisi, steril
dan penghisap lendir (decle)
c. Bak hecting bensi nelfuder, gunting kasa steril serum dan benang com
serta betadin
d. 1 buah nerbeken
e. Pakaian ibu dan bayi, Pemper, gurita untuk ibu , tissu basah , sarung,
selimut bayi
3. Memakai celemek plastik
Hasil : celemek sudah dipakai
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci tangan dengan
sabun dan mengeringkan dengan handuk bersih
Hasil : Sudah dilakukan
5. Memakai satu sarung tangan steril untuk pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan
6. Memasukkan oksitosin dalam spoit 3cc
Hasil : oksitosin telah disiapkan
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan air DTT
Hasil : vulva dan vagina bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
Hasil : Pembukaan sudah lengkap 10 cm
9. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%
Hasil : Sudah dilakukan
10. Memeriksa DJJ setiap tidak ada berkontraksi
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekunsi 150 x/i
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Hasil : ibu merasa senang saaat diberitahu
12. Meminta bantuan keluarga menyiapkan posisi untuk mengedan
Hasil : Ibu sudah siap dan sudah memposisikan diri sesuai yang dianjurkan
13. Melakukan pimpinan untuk mengedan
Hasil : Ibu mengikuti arahan dari bidan cara mengedan
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman, berjalan, atau jongkok
Hasil : Ibu mengerti dan ibu merasa belum ada dorongan
15. Meletakan handuk bersih di perut ibu untuk mengeringkan tubuh bayi jika
kepala membukavulva dengan diameter 5-6 cm
Hasil : Telah disediakan
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Telah dipasang
17. Membuka partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan
Hasil : Bak partus lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
19. Memimpin persalinan setelah tampak kepala , membuka vulva dan tangan 1
menyokong perenium dan tangan yang satu menahan belakang kepala supaya
tidak terjadi robekan
Hasil : Telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil :Kepala melakukan faksi luar
22. Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal
untuk melahirkan bahu depan dan bahu belakang
Hasil :Kedua bahu telah lahir
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku
Hasil : kepala bayi dan tubuh bayi telah keluar
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran lengan atas berlanjut ke punggung,
bokong dan tungkai
Hasil : Bayi lahir jam 12. 35 Wita dengan JK ♂
25. Menilai/ melakukan penilaian sepintas
Hasil : Bayi segera menangis, Warna kulit merah muda, tonus otot aktif, Apgar
skor 8 / 10
26. Mengeringkan tubuh bayi kecuali telapak tangan dan kaki dan meletakkan bayi
diatas perut ibu lalu menutup bagian kepala dan telah di lakukan.
Hasil : Telah dilakukan
27. Mengklem tali pusat sekitar 3-5 cm dari umblikas bayi dengan menggunakan
penjepit tali pusat dan klem 2-6 cm dari dena pertama dan telah dilakukan
Hasil : Telah dilakukan
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan , melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat diantara kedua klem dan tali pusat sudah digunting
 Hasil : Telah dilakukan
29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain dan lakukan
IMD dan IMD berhasil dilakukan
Hasil : Telah dilakukan
30. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan kemungkinan adanya bayi
kedua
Hasil : Bayi tunggal
31. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik
Hasil : Telah dilakukan
32. Menyuntikkan oksitosin10 unit secara IM di 1/3 distal lateral pada paha ibu
Hasil : Oxytosin telah disuntikkan.

KALA III
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 28 Oktober 2017 pukul 01.20 Wita dengan jenis
kelamin ♂ , Apgar score 8/10
2. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Tali pusat bertambah panjang
4. Adanya semburan darah tiba – tiba
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala III

D. Penatalaksanaan (P)
33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva
Hasil : Telah dipindahkan
34. Meletakan satu tangan diatas simpisis ibu untuk melakukan dorso kranial
Hasil : Telah dilakukan
 35. Melakukan peregangan tali pusat dengan dorso kranial untuk melahirkan
plasenta,
Hasil :PTP telah di lakukan
36. Melahirkan plasenta dengan memegang tali pusat kearah bawah dan atas
Hasil : Telah dilakukan
37. Menjemput plasenta apabila plasenta tampak pada vulva putar searah jarum
jam
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Melakukan massase Fundus uteri
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
39. Memeriksa kelengkapan plasenta selaput dan kotiledon dan plasenta lengkap
Hasil : Plasenta lahir lengkap
40. Mengobservasi adanya laseresi pada vagina dan perenium dan segera menjahit
jika terjadi perobekan pada perineum.
Hasil : Tidak ada laserasi hanya lecet dan telah diberi betadin.

KALA IV
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa lelah setelah melahirkan
2. Ibu merasa haus

B. Data Objekktif (O)

1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Jumlah perdarahan ±150 cc
5. TTV : TD : 110 / 80 MmHg, N : 80x/i, P : 24x/i, S : 36,6ºc
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 28 Oktober 2017
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
42. Mencelupkan tangan yang masih memakai handscoon kedalam larutan clorin
0,5% dan kemudian bersihkan dari darah dan cairan
Hasil : Telah dilakukan
43. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Menganjurkan atau mengajarkan ibu dan keluarga massage fundus uteri dan
menilai kontraksi
Hasil : Ibu dapat melalukan dengan baik massage uterus
45. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
46. Pemeriksaan Keadaan umum ibu
Hasil :
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 80 x/i
c. Suhu : 36,oc
d. Pernapasan : 21 x/i
e. TFU setinggi pusat
47. Kontraksi uterus baik
Hasil : kandungan kosong
48. Memantau kondisi bayi
Hasil : DJB : 158 x/i
P : 47x/i
S : 36oc
49. Mendesifeksi alat dalam larutan clorin 0,5 % selama 10 menit
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
50. Membuang semua bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai dan telah dilakukan
51. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air DTT
dan ibu bersih
52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin 0,5% secara terbalik
Hasil : Telah dibersihkan
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
Hasil : tangan sudah bersih
55. Memakai sarung tangan DTT
Hasil : Telah digunakan
56. Memberikan salep mata dan menginjeksi Vit. K dan melakukan pemeriksaan
fisik
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3 mg
c. BB : 2800 gram Nomal : 2500 – 4000 gr
d. PB : 49 cm Normal : 48 – 53 cm
e. LK : 34 cm Normal : 33 – 38 cm
f. LD : 32 cm Normal : 30 – 33 cm
g. LP : 31 cm Normal : 30 – 33 cm
h. LILA : 11 cm Normal : 10 – 12 cm
i. Apgar score : 8/10
57. Memberikan imunisasi HB-0 pada paha kanan
Hasil : Telah di injeksi HB-0 dengan dosis 0,5 ml pada paha kanan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
 Hasil : Telah dilakukan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap