LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Hubungan Pemberian Asi Eksklusif Terhadap
Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Ispa) Pada Bayi Di Poli Mtbs Puskesmas Gogagoman Periode
April-Mei 2019”, dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi
dengan menjadi objek penelitian.
*) coret yang tidak perlu
Gogagoman, Mei 2019
Yang Membuat Pernyataan,

...............................................
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP KEJADIAN INFEKSI SALURAN

PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BAYI
DI POLI MTBS PUSKESMAS GOGAGOMAN
PERIODE APRIL-MEI 2019

Nomor Responden :
Tanggal Pengambilan Data :
Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap benar dengan
memberikan tanda (√).
2. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.
3. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur paksaan maupun rekayasa,
demi tercapainya hasil yang diharapkan.

A. Data Ibu B. Data Bayi

Nama : Nama :
Usia : Usia :
Pekerjaan : Jenis Kelamin:
Agama : Alasan dibawa ke puskesmas:
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Nomor HP :
C. Kuesioner penelitian
a. Pemberian ASI Eksklusif

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi sampai berusia 6 bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau susu formula
sampai berusia 6 bulan?
2 Jika bayi berusia di bawah 6 bulan / berusia 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau susu formula?

b. Kejadian ISPA

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah bayi ibu pernah sakit batuk dan atau pilek?
2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek pada bayi ibu disertai demam?
3 Apakah kejadian batuk/pilek tersebut berlangsung lebih dari 14 hari?
4 Apakah bayi ibu mengalami kejadian sakit batuk/pilek lebih dari 2x dalam kurun
waktu satu tahun terakhir?