Anda di halaman 1dari 11

Peran Radiasi Pascaoperatif dan Koordinasi Perawatan pada Pasien-pasien

dengan Penyakit Tulang Metastasis Rangka Appendikular

Abstrak
Penyakit tulang metastasis menyerang sekitar 300.000 orang di Amerika
Serikat, dan beban ini semakin meningkat. Pasien-pasien ini mengalami
morbiditas yang signifikan dan penurunan kelangsungan hidup. Manajemen
pasien-pasien ini membutuhkan perawatan yang berkoordinasi diantara tim dokter
multidisiplin, termasuk bedah ortopedi. Artikel ini meninjau peran terapi radiasi
setelah stabilisasi ortopedi fraktur ekstremitas patologis yang mengancam atau
yang telah terjadi. Ahli bedah ortopedi memiliki peluang untuk memberikan
keuntungan pad apasien dengan penyakit tulang metastasis dengan merujuk
mereka untuk pertimbangan terapi radiasi pascaoperatif. Penelitian lebih lanjut
mengenai angka rujukan dan efek terhadap outcome klinis pada populasi ini
dibutuhkan.

Pendahuluan
Penyakit tulang metastasis menyerang antara 280.000 – 330.000 orang di
Amerika Serikat.1,2 yang bertanggung jawab atas 12 Dollar atau 17% dari biaya
langsung yang berkaitan dengan perawatan kanker di AS setiap tahunnya. 3 Beban
penyakit tulang metastasis dan biaya sistem pelayanan kesehatan diproyeksikan
akan meningkat sejalan dengan penambahan usia populasi dan peningkatan
kelangsungan hidup pasien-pasien dengan kanker. Kanker payudara metastasis,
kanker prostat dan kanker paru adalah diagnosis primer yang paling sering
ditemukan, yang bertanggung jawab atas kasarnya 68% dari semua penyebab,
dengan metastasis payudara saja yang bertanggung jawab atas satu pertiganya.1
Adanya metastasis tulang mengurangi kelangsungan hidup dan
meningkatkan morbiditas dengan menempatkan pasien pada resiko untuk kejadian
terkait tulang (SRE). SRE adalah kejadian yang tidak diharapkan yang berkaitan
dengan penyakit tulang metastasis, dan dapat mencakup fraktur patologis, terapi
radiasi paliatif untuk nyeri tulang, dan kebutuhan akan intervensi bedah, kompresi
medula spinalis atau hiperkalsemia maligna.4 Yaong dkk (2011) meneliti suatu
kohort berbasis populasi pasien-pasien Denmark dengan kanker payudara antara
1999 – 2007 dengan tujuan menggambarkan perbedaan kelangsungan hidup yang
disebabkan oleh metastasis tulang, dan metastasis dengan SRE. Mereka
melaporkan angka kelangsungan hidup 1 tahun dan 5 tahun sebesar 59% dan
8.3% untuk metastasis dengan tidak ada SRE yang terkait, sementara SRE
mengurangi kelangsungan hidup menjadi 40.2% dan 2.5% pada 1 tahun dan 5
tahun, secara berturut-turut. Dibandingkan dengan pasien kanker payudara tanpa
metastasis ke tulang, rasio angka mortalitas 1 tahun untuk mereka yang dengan
penyakit metastasis yang mengalami SRE adalah 14.4.5 Norgaard dkk (2010)
demikian pula mengidentifikasi sebanyak 23.000 pria Denmark dengan kanker
prostat, yang menemukan angka kelangsungan hidup 1 tahun dan 5 tahun sebesar
47.4% dan 2.7% dengan metastasis tulang saja, sementara SRE mengurangi
kelangsungan hidup menjadi 39.9% dan 0.7% pada 1 dan 5 tahun, secara berturut-
turut. Dibandingkan dengan pasien kanker prostat tanpa metastasis, rasio angka
mortalitas 1 tahun bagi mereka yang dengan penyakit metastasis yang menderita
SRE adalah 6.6.6
Lesi metastasis, terutama yang muncul pada femur, menempatkan pasien
pada resiko untuk fraktur patologis yang mengarahkan pada pengurangan
mobilitas selanjutnya, kualitas hidup (QOL) dan kelangsungan hidup.7,8 Van der
Vildt dkk (2017) menganalisis 202 pasien dengan penyakit tulang metastasis dan
menemukan bahwa fraktur patologis berhubungan secara independen dengan
penurunan QOL dan peningkatan kecemasan dan depresi pasien. 8 Saad dkk (2007)
secara retrospektif menganalisis 3049 pasien dengan metastasis tulang dari
payudara, prostat, dan kanker paru serta mieloma multipel. Tujuan mereka adalah
untuk menentukan efek fraktur patologis terhadap kelangsungan hidup. Fraktur
patologis yang muncul pada 10- 25% populasi penelitian selama periode
penelitian, sesuai dengan peningkatan resiko kematian antara 20 – 32%
dibandingkan dengan mereka yang tanpa fraktur.9
Identifikasi dan manajemen metastasis yang mengancam integritas tulang
membutuhkan tim dokter multidisiplin termasuk ahli radiologi diagnostik, ahli
onkologi radiasi, ahli onkologi medis, perawatan paliatif, dan ahli bedah
ortopedi.13 Mirels mengembangkan suatu sistem pemberian skor yang dilaporkan
secara luas untuk memprediksi resiko fraktur patologis. 14 Sistem ini
memperhitungkan lokasi, ukuran, dan tipe lesi, serta jumlah nyeri yang dialami
pasien, dengan skor lebih dari 8 yang mengesankan kebutuhan untuk stabilisasi
profilaktik. Model lain menyatakan bahwa bukti radiografi lesi yang
menyebabkan destruksi kortikal sebesar > 50%, berukuran diameter > 2.5 cm,15
atau memiliki keterlibatan kortikal aksial sebesar > 3 cm bersifat prediktif untuk
fraktur yang akan terjadi. 16 Analisis rigiditas struktural tomografi terkomputerisasi
juga telah terbukti dapat memperkirakan resiko fraktur namun masih belum
tersedia secara luas.17 Memprediksi lesi mana yang berkemungkinan untuk
mengalami fraktur terus menjadi area penelitian yang aktif.
Pengenalan dan penatalaksanaan akan fraktur yang akan terjadi dengan
stabilisasi profilaktik mempertahankan fungsi dan mungkin meningkatkan
perbaikan dalam hal mortalitas, dengan bukti resiko intraoperatif yang lebih
rendah, perdarahan yang lebih sedikit, rawat inap yang lebih singkat, dan
berkurangnya biaya keseluruhan dibandingkan dengan manajemen bedah fraktur
patologis.7,18-20 Ketika pasien distabilkan apakah itu secara profilaktik atau untuk
fraktur patologis yang komplit, direkomendasikan agar mereka mendapatkan
radioterapi paliatif untuk meredakan nyeri dan gangguan mekanisme kekambuhan
tumor.18,21-27

Terapi Radiasi untuk metastasis tulang


Terapi radiasi sinar eksternal (EBRT) dapat mengurangi beban tumor,
mendapatkan kontrol tumor lokal, dan bertindak secara protektif dalam periode
pascaoperatif dengan memicu mineralisasi tulang dan mengurangi resiko
kekambuhan. Efek EBRT yang penting pada penyakit tulang metastasis adalah
kemampuannya untuk mengurangi nyeri, yang menjadikannya sebagai andalan
dalam perawatan paliatif.28 EBRT memberikan radiasi elektromagnetik secara
langsung ke sel-sel tumor, menghancurkan DNA hingga tingkatan yang mana sel
tumor kekurangan mesin molekuler yang dibutuhkan untuk memperbaiki dirinya
sendiri, yang menyebabkan kematian sel tumor. Meskipun energi radiasi ini
menghancurkan sel-sel sehat dalam cara yang sama, sel-sel non-neoplastik
umumnya memiliki mekanisme perbaikan yang lebih kuat dan mengalami
replikasi pada kecepatan yang lebih rendah. Meskipun demikian, meskipun tulang
adalah salah satu organ yang paling resisten terhadap radiasi, perawtan dibutuhkan
untuk menghindari inklusi jaringan sehat yang tidak dibutuhkan dalam lapangan
raidasi. Metode seperti fraksionasi dosis memberikan waktu bagi jaringan sehat
untuk sembuh diantara penatalaksanaan dan mengurangi efek samping sistemik
seperti lelah.29
EBRT mengurangi nyeri pada 50 % - 80% pasien dengan penyakit tulang
metastasis, dan hingga 33% mencapai resolusi nyeri yang komplit pada tempat
yang diradiasi.30-33 Telah terdapat beberapa uji klinis acak dan tinjauan sistematik
yang menggambarkan jadwal fraksionasi yang paling efektif untuk memberikan
pelegaan paliatif yang optimal terhadap pasien dengan penyakit tulang metastasis.
Banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa bahkan suatu dosis tunggal
8Gy meredakan nyeri yang ekuivalen dengan jadwal multi-fraksionasi.32,33
Meskipun redanya nyeri sebanding untuk pasien-pasien yang mendapatkan
beragam fraksionasi yang menunjukkan respon terhadap terapi, tidak jarang bagi
pasien untuk mendapatkan pengobatan tambahan.30 Pada pasien yang
merencanakan untuk menjalani fraksionasi 8Gy tunggal, kebutuhan akan re-
irradiasi adalah sekitar 20% sementara jadwal multi-fraksionasi memiliki angka
re-irradiasi sebesar 8% dengan angka respon ke ronde kedua radiasi yang
mencapai 58%.34,35
Mengendalikan nyeri adalah pertimbangan yang penting untuk
merekomendasikan terapi radiasi, namun ini hanyalah satu komponen dari
perbaikan QOL. McDonald dkk (2017) menganalisis perbaikan skor QOL pada 10
dan 42 hari pada 289 pasien yang diobati dengan EBRT. Pada 10 hari, 41% pasien
mengalami pengurangan nyeri secara keseluruhan, jumlah tempat yang terasa
nyeri dan karakteristik nyeri setelah EBRT. Mereka secara bersamaan melihat
peningkatan indeks QOL seperti fungsi fisik dan emosional, kesejahteraan
psikososial dan QOL keseluruhan sebagaimana yang diukur dengan ukuran
outcome yang dilaporkan pasien EORTC (Quality of Life Questionnaire Core 15
Palliative (QLQ-C15-PAL)) dan Bone Metastasis Module dibandingkan dengan
non-responder. Pengurangan nyeri dan metrik untuk QOL terus membaik pada 42
hari. Responder EBRT melaporkan perbaikan yang signifikan secara klinis pada
domain fisik, emosional, nyeri, lelah, dan global QLQ-C15-PAL dibandingkan
dengan non-responder bandingannya.36
Kepustakaan secara kuat mendukung terapi radiasi dalam manajemen
pasien-pasien dengan penyakit tulang metastasis. Pasien-pasien yang datang ke
bedah ortopedi untuk evaluasi resiko fraktur akibat metastasis tulang harus dirujuk
untuk pertimbangan terapi radiasi terlepas dari apakah intervensi bedah
diindikasikan atau diharapkan terjadi.

Keuntungan Terapi Radiasi Pascaoperatif


EBRT memainkan peran yang bernilai dalam manajemen multimodal
pasien-pasien yang datang dengan metastasis yang terasa nyeri. Dalam kombinasi
dengan stabilisasi ini dapat secara drastis memperbaiki kualitas hidup. Townsend
dkk (1995) melaporkan bahwa radioterapi setelah stabilisasi lebih unggul
dibandingkan dengan intervensi bedah saja.23 Mereka melaporkan bahwa pasien-
pasien yang mendapatkan radiasi pascaoperatif mengalami pengurangan tingkat
nyeri yang signifikan dan mencapai status fungsional (didefinisikan sebagai
penggunaan ekstremitas secara normal dengan tidak adanya nyeri atau
penggunaan normal dengan nyeri) pada angka sebesar 53% dibandingkan dengan
hanya 11.5% yang diobati dengan operasi saja. Selain itu, 17% dari kelompok
operasi membutuhkan operasi kedua, sementara radiasi pascaoperatif bersifat
protektif hingga satu tahun dengan tidak adanya pasien yang membutuhkan
intervensi bedah tambahan.23 Wolanczyk dkk (2016) meneliti outcome
pascaoperasi pada pasien-pasien yang distabilkan secara profilaktik atau untuk
fraktur patologis yang selanjutnya membutuhkan radiasi, bifosfonat, atau
keduanya. Selama periode follow up 1 tahun, pasien yang diobati dengan terapi
radiasi atau radiasi dan bifosfonat mengalami SRE yang lebih sedikit
dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan bifosfonat saja (9% dan 7% vs
44%). Serangan nyeri juga lebih rendah baik pada kelompok yang diobati dengan
radioterapi (19% dan 16% vs 67%).24 Van Geffen dkk (1997) mengobservasi
pengurangan komplikasi terkait tulang pascaoperatif pada pasien-pasien yang
mendapatkan radioterapi pascaoperatif dari 21% menjadi 14% ketika
dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan radioterapi tambahan.
Meskipun observasi ini tidak mencapai signifikansi statistik, mereka
mempostulasikan bahwa radiasi lainnya bertanggung jawab untuk mencegah
kekambuhan tumor lokal dan mengurangi angka kegagalan implan. 12 Diluar
penelitian yang dibahas, terdapat kekurangan kepustakaan secara kuantitatif yang
membahas perbedaan outcome antara radioterapi pascaoperatif vs intervensi
bedah saja. Willeumier dkk (2016) meninjau kepustakaan ini dan menyitasi
kualitas bukti yang rendah yang secara spesifik untuk radiasi pascaoperatif, dan
menyatakan bahwa penelitian lainnya dibutuhkan untuk mengklarifikasi alasan
dan besarnya keuntungan.37 Menunggu penelitian selanjutnya, direkomendasikan
untuk merujuk pasien-pasien ini untuk pertimbangan terapi radiasi
pascaoperatif.21-27

Mengkoordinasikan Perawatan Multidisiplin


Mengkoordinasikan perawatan multidisiplin untuk pasien-pasien dengan
penyakit metastatik menghadapi beberapa tantangan. Cumming dkk (2009)
mempublikasikan sebuah penelitian yang menyoroti kebutuhan akan data yang
jelas mengenai pemindahan multidisiplin diantara departemen. Mereka
menemukan bahwa sekelompok ahli onkologi yang mengobati pasien dengan
metastasis tulang panjang gagal merujuk pasien mereka ke ahli ortopedi pada
angka yang konsisten; 16/37 pasien dalam penelitian ini memiliki skor Mirels
sebesar 8 atau lebih, 5/37 memiliki skor yang sama dengan 8, dan 16/37 memiliki
skor yang kurang dari 8. Hanya 4 dari 16 pasien yang beresiko paling tinggi untuk
fraktur yang dirujuk, dan hanya 1 dari 5 pasien dengan skor sebesar 8 yang
dirujuk. Hanya 5/28 ahli onkologi yang berpartisipasi dalam penelitian ini
menggunakan sistem pemberian skor untuk menilai resiko fraktur patologis.38
Meskipun penelitian yang dilakukan oleh Cumming dkk terbatas dalam
lingkupannya dan hanya membahas satu pusat onkologi regional, Risteveski dkk
(2009) meneliti populasi Ontario, Kanada dan menemukan peluang yang
terlewatkan untuk stabilisasi profilaktik pada 60% dari populasi penelitian
mereka. Mereka menggambarkan variasi stabilisasi profilaktik yang luas diantara
wilayah (28 – 82). Penulis menyatakan praktik surveilans yang berbeda-beda
untuk lesi metastatik serta membedakan paradigma untuk merujuk ke bedah
ortopedi adalah faktor utama yang menyebabkan kesenjangan yang dilaporkan
diantara wilayah.39
Galasko dkk (2000) meninjau pola rujukan untuk pasien-pasien dengan
kanker payudara pada satu wilayah di Inggris (31 rumah sakit). Mereka
menemukan 963 pasien dengan catatan yang lengkap, 21% (207) dari mereka
mengalami metastasis tulang yang tercatat nyeri. Operasi ortopedi dikonsulkan
untuk evaluasi dan penatalaksanaan pada 22% kasus metastasis. Dari 207 pasien
ini, 88 memiliki satu atau lebih komplikasi skeletal. Dari 88 orang, 22 menderita
fraktur patologis femur dan selanjutnya dirujuk ke ahli ortopedi untuk
manajemen. Dengan perbaikan dalam rujukan tampak bahwa beberapa lesi
metastatik akan distabilkan secara profilaktik, yang mengikuti morbiditas fraktur
yang sebenarnya.40
Satu klinik tulang metastasis di Toronto mempublikasikan pengalaman
mereka dengan 272 pasien yang dirujuk antara 1999 – 2005, yang menyoroti
pendekatan multidisiplin rumah berbasis tim terhadap perawatan dan
rekomendasi. Konsultasi awal pasien terdiri atas evaluasi oleh ahli bedah ortopedi,
ahli onkologi radiasi, dan spesialis nyeri, yang menghasilkan rekomendasi
gabungan untuk penatalaksanaan. Sebanyak 40% pasien mendapatkan
rekomendasi untuk radioterapi paliatif, 19% menjalani stabilisasi bedah,
penelitian lebih lanjut dan pencitraan dibutuhkan pada 7% dan tidak dilakukan
tindakan langsung pada 25%. Sebanyak 11% dari seluruh passsien yang dirujuk
direkomendasikan untuk layanan pendukung lain atau dituliskan sebagaimana
yang lain. Meskipun artikel ini tidak menggambarkan apakah pasien ini
mendapatkan terapi radiasi pra vs pascaoperatif dan tidak melaporkan outcome,
ini menyoroti efisiensi dalam rekomendasi penatalaksanaan definitif yang
berakar dari tim multidisiplin yang saling berhubungan.41 Contoh-contoh ini
membawa penerangan akan pentingnya komunikasi yang jelas dan rujukan yang
sesuai karena morbiditas, mortalitas, dan biaya dapat dikurangi dengan
manajemen segera fraktur patologis yang mengancam.7,19,20,39

Pedoman dan rekomendasi yang dipublikasikan


Jelas dari kepustakaan bahwa praktik yang paling baik untuk perawatan
pasien dengan penyakit tulang metastasis adalah tim multidisiplin yang
terkoordinasi, kooperatif dan komunikatif. American College of Radiology,25
American Society of Radiation Oncology,42 British National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE),43 dan Japanese Orthopaedic Association,44
bergabung dengan perkumpulan nasional lainnya, telah mempublikasikan
rekomendasi dalam manajemen penyakit tulang metastasis. Mereka
menyimpulkan bahwa pasien-pasien yang datang dengan penyakit tulang
metastasis dan lesi yang mengkhawatirkan untuk fraktur yang mengancam harus
mengunjungi ahli bedah ortopedi untuk evaluasi dan kemungkinan stabilisasi serta
diobati dengan EBRT paliatif terlepas dari indikasi bedah (tabel 1).

Rekomendasi
Kami merekomendasikan agar semua pasien yang datang dengan metastasis
ke tulang harus dievaluasi untuk resiko fraktur patologis individual mereka.
Dokter bisa menemukan kriteria Mirels,14 serta model prediktif lain, 15-17 yang bisa
menjadi indikator yang berguna untuk keperluan merujuk ke pusat yang lebih
besar untuk perawatan multidisiplin. Kami sangat merekomendasikan stabilisasi
profilaktik pada pasien-pasien yang memenuhi kriteria bedah dan memiliki resiko
ancaman fraktur sebagaimana yang dibuktikan oleh kriteria Mirels atau bukti
radiografi yang objektif. Ahli bedah ortopedi harus merujuk pasien mereka untuk
pertibangan terapi radiasi terlepas dari rencana pengobatan mereka. Kami
merekomendasikan rujukan ini dilakukan segera untuk pasien pascaoperatif
sehingga terapi radiasi dapat dimulai segera, idealnya dalam waktu dua hingga
tiga minggu. Rujukan harus dikoordinasikan dengan seluruh anggota tim
perawatan, termasuk onkologi medis, untuk merekonsil setiap tumpang tindih
rencana untuk inisiasi atau kelanjutan kemoterapi.

Kesimpulan
Pasien-pasien yang datang untuk evaluasi dan manajemen fraktur yang
mengancam atau patologis karena penyakit tulang metastasis merupakan suatu
peluang bagi ahli bedah ortopedi untuk memainkan peran aktif dalam mendorong
perawatan yang sesuai terhadap pasien yang kompleks secara medis ini. Telah
sangat jelas dari kepustakaan bahwa terapi radiasi untuk pasien-pasien dengan
penyakit tulang metastasis adalah komponen utama perawatan mereka, terlepas
dari apakah lesi membutuhkan intervensi operatif atau tidak. Pasien-pasien
dengan fraktur patologis yang mengancam mendapatkan keuntungan dari
stabilisasi profilaktik dan harus menjalani rujukan berikutnya ke onkologi radiasi
untuk EBRT pascaoperatif.
Apa yang tidak jelas dari kepustakaan adalah seberapa sering pasien yang
mendapatkan stabilisasi profilaktik atau mereka yang diobati untuk fraktur
patologis benar-benar mendapatkan rujukan untuk terapi radiasi. Sebagaimana
yang telah dibahas, tampak bahwa angka rujukan ke ahli ortopedi untuk stabilisasi
profilaktik berbeda-beda diantara kelompok dokter dan wilayah geografi yang
berbeda. Faktor-faktor yang berkontribusi akan kesenjangan ini, serta
kemungkinan defisiensi angka rujukan dari ahli bedah ortopedi ke onkologi
radiasi masih kurang terlaporkan. Dibutuhkan penelitian yang lebih banyak untuk
menetapkan angka rujukan dan potensi hambatan terhadap pelayanan radiasi
untuk pasien-pasien ini.

Tabel 1. Pedoman dan rekomendasi untuk penyakit tulang metastasis


Perkumpulan Manajemen Bedah Terapi radiasi sinar
eksternal
American college of Pasien-pasien dengan Pasien-pasien dengan
Radiology25 metastasis femoral yang stabilisasi profilaktik
asimptomatik harus harus dipertimbangkan
dirujuk ke ahli bedah untuk radioterapi
ortopedi untuk penilaian pascaoperatif. Fraktur
akan stabilisasi patologis harus
profilaktik mendapatkan radiasi
pascaoperatif (30 Gy, 10
fraksi). EBRT harus
dimulai segera pada
pasien-pasien yang tidak
menjalani intervensi
bedah.
American society for Dekompresi bedah dan EBRT pascaoperatif pada
Radiation Oncology34 stabilisasi pada pasien- pasien-pasien dengan
pasien dengan kompresi kompresi medula spinalis
atau instabilitas medula satu tingkatan atau
spinalis instabilitas kecuali jika
harapan hidup mereka
terlalu pendek.
Penggunaan operasi,
radionuklida, bifosfonat,
atau kifoplasti/
vertebroplasti tidak
menghilangkan
kebutuhan untuk EBRT
paliatif untuk metastasis
tulang yang terasa nyeri.
British Association of Metastasis tulang soliter Erosi kortikal < 50%,
Surgical Oncology42 yang jelas terlihat harus radioterapi dapat
didiskusikan pada dipertimbangkan tanpa
pertemuan multidisiplin fiksasi profilaktik. EBRT
sebelum penatalaksanaan. bersifat paliatif dan
Rujukan ortopedi selalu normalnya harus
diindikasikan ketika foto diberikan pasca stabilisasi
polos menunjukkan erosi ketika luka telah sembuh.
tulang yang asli.Erosi
kortikal > 50%
menggambarkan
ancaman fraktur yang
tidak dapat dielakkan.
Japanese Society of Operasi bermanfaat untuk EBRT berguna untuk
Medical Oncology, meredakan nyeri dan/atau meredakan nyeri.
Japanese Orthopedic perbaikan fungsional. Fiksasi korteks metastasis
Association, Japanese Perbaikan dalam nyeri, femoral yang telah
Urological Association, fungsi ekstremitas dan mengalami kerusakan > 3
dan Japanese Society for QOL dengan intervensi cm dalam panjang
Radiation Oncology bedah untuk fraktur longitudinal dibutuhkan
patologis atau beresiko sebelum irradiasi
fraktur. Outcome yang
lebih baik dengan operasi
bagi mereka yang
beresiko fraktur
Pedoman NICE (2009) Ahli bedah ortopedi harus Gunakan radioterapi sinar
menilai semua pasien eksternal dalam fraksi
yang beresiko untuk tunggal 8Gy untuk
fraktur tulang panjang, mengobati pasien-pasien
untuk dengan metastasis tulang
mempertimbangkan dan nyeri.
operasi profilaktik

Peluang untuk penelitian di masa yang akan datang mencakup meneliti


angka rujukan nasional dari ortopedi ke onkologi radiasi untuk terapi radiasi pada
pasien-pasien yang mendapatkan stabilisasi, dan menentukan apakah angka
tersebut berbeda-beda secara regional. Pertanyaan yang serupa dapat diterapkan
pada praktik rujukan lain diantara disiplin lainnya yang merawat pasien-pasien
dengan penyakit tulang metastasis. Penelitian lebih lanjut mengenai topik ini akan
membantu dokter menemukan dan mengimplementasikan praktik yang paling
baik dan dapat mengarahkan pada perbaikan komunikasi antardisiplin dan
perawatan pasien antardisiplin.