SURAT PERJANJIAN

PELEPASAN HAK

Pada hari ini, _____________, tanggal ___________________________, bertempat

di Surabaya, telah terjadi Perjanjian Pelepasan Hak oleh dan antara:

1. Nama : ______________________

Jabatan : ______________________

Alamat : ______________________

No. KTP : ______________________

Bertindak untuk dan atas nama ______________________ dan beralamat di

______________________, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : ______________________

Jabatan : ______________________

Alamat : ______________________

No. KTP : ______________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya disebut

sebagai Pihak Kedua.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa Pihak Pertama yang bertindak

sebagaimana tersebut di atas, dengan ini melepaskan segala hak yang ada pada dan

atau dapat dijalankan oleh Pihak Pertama, atas:

Sebidang Tanah bekas Hak Milik Adat Nomor ___________. Persil Nomor

____________, Kelas ____ seluas ______ meter persegi, yang terletak di:

Provinsi : ____________________

Wilayah : ____________________
Kecamatan : ____________________

Kelurahan : ____________________

Demikian menurut:

a. Akta Jual Beli tertanggal ____________________ Nomor __________________.

b. Daftar Keterangan Objek Untuk Ketetapan Ipeda ____________________.

c. Peta Situasi dari kantor Pertanahan tertanggal ____________________Nomor

____________________.

d. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang, Pajak Bumi dan Bangunan Tahun _______.

Demikian berikut segala sesuatu yang terdapat di atas tanah tersebut yang menurut

sifat peruntukannya atau menurut Undang-Undang dapat dianggap sebagai barang

tidak bergerak, ialah agar supaya Pihak Kedua dapat mengajukan permohonan kepada

instansi yang berwenang supaya Pihak Kedua mendapat hak sesuai dengan

kegunaannya atas tanah yang diuraikan tersebut di atas.

Bahwa pelepasan hak atas tanah itu adalah sebagaimana diuraikan dalam Peta Situasi

tersebut di atas dengan batas-batas yang jelas dan disepakati oleh kedua belah pihak

dengan harga seluruhnya berjumlah Rp ____________________ (---jumlah uang

dalam huruf---). Jumlah uang tersebut dilunasi oleh Pihak Kedua kepada Pihak

Pertama pada waktu Perjanjian ini ditanda tangani, dan untuk penerimaan uang itu

Pihak Pertama dengan ini memberi tanda pelunasannya sehingga Perjanjian ini juga

merupakan kuitansi untuk penerimaan sebesar Rp ____________________ (---

jumlah uang dalam huruf---).

Dan selanjutnya pelepasan ini dilakukan menurut aturan- aturan dan perjanjian-

perjanjian sebagai berikut:

 Pasal 1

Segala keuntungan yang didapat, begitu pula segala kerugian yang diderita mengenai

tanah tersebut terhitung sejak akta Pelepasan Hak ini ditanda tangani adalah untuk

dan menjadi tanggungan Pihak Kedua.

Pasal 2

Pihak Kedua mengetahui dengan betul keadaan tanah itu, sehingga mengenai tanah

itu Pihak Kedua tidak akan mengajukan tuntutan apa pun juga, baik mengenai luas

atau batas-batasnya atau mengenai keadaannya.

Pasal 3

1. Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua bahwa tanah tersebut berikut segala

sesuatu yang terdapat di atasnya adalah hak Pihak Pertama, belum dijual pada

orang lain, digadaikan, atau dibebani dengan hak lain berupa apa pun juga, bebas

dari sitaan.

2. Pihak Kedua tidak akan mendapat tuntutan apa pun juga dari pihak lain yang

menyatakan mempunyai hak terlebih dahulu atau turut mempunyai hak atas tanah

ter-sebut dan oleh karenanya Pihak Kedua dibebaskan oleh Pihak Pertama dari

segala tuntutan apa pun juga dari pihak lain yang mengenai hal-hal tersebut di

atas.

Pasal 4

Segala biaya yang diperlukan untuk mendapat sesuatu hak yang sesuai dengan peng-

gunaannya atas tanah tersebut, dan segala sesuatu yang terdapat di atasnya atas nama

Pihak Kedua, pajak-pajak, misalnya Pajak Penghasilan (PPH) sebesar 5% (lima

persen) dan biaya pemagaran batas sekeliling tanah dengan kawat duri dan kayu

dolken dipikul dan dibayar oleh Pihak Pertama.

 Pasal 5

1. Pihak Pertama dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua, dengan hak untuk

memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain, khusus untuk mengurus segala

sesuatu yang perlu dilakukan untuk terjadinya pelepasan hak itu, kemudian

sesudahnya tanah tersebut menjadi tanah negara, lalu untuk mengajukan

permohonan kepada instansi yang berwenang supaya tanah itu diberikan dengan

sesuatu hak yang sesuai pengunaannya kepada Pihak Kedua.

2. Jikalau sesuatu tindakan untuk mencapai yang tersebut dalam Perjanjian ini

diperlukan kuasa dengan tegas, kuasa itu harus dianggap kata demi kata telah

ditulis dalam perjanjian ini, untuk selama Pihak Kedua belum mendapat hak atas

tanah tersebut, di mana perlu menjalankan segala hak dan diharuskan memenuhi

segala kewajiban Pihak Pertama sebagai yang berhak atas tanah tersebut, akan

tetapi segalanya itu atas risiko Pihak Kedua sendiri, dan mengenai ini Pihak

Pertama dibebaskan oleh Pihak Kedua dari segala tuntutan atau gugatan dari

pihak lain berkenaan dengan tindakan-tindakan Pihak Kedua itu.

3. Kuasa-kuasa tersebut menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan

Perjanjian ini yang tidak akan dibuat jika kuasa-kuasa tersebut dihapuskan.

Pasal 6

1. Dalam hal Pihak Kedua tidak mendapat izin dari Instansi yang berwenang untuk

mendapat sesuatu hak atas tanah tersebut, maka pelepasan ini harus dianggap

tidak pernah terjadi. Dalam hal demikian Pihak Kedua dengan ini oleh Pihak

Pertama diberi kuasa penuh yang tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan

berakhir karena sebab- sebab yang tercantum dalam Pasal 1813 Kitab Undang-

Undang Hukum Perdata untuk memindahkan kuasa itu serta mengalihkan hak

atas tanah tersebut kepada pihak lain atas nama Pihak Pertama dengan dibebaskan
 dari pertanggung jawaban sebagai kuasa, dengan menerima uang penggantian

kerugiannya yang menjadi hak sepenuhnya Pihak Kedua.

2. Adapun penggantian yang sudah diberikan kepada Pihak Pertama yang tersebut di

atas tidak akan dituntut lagi oleh Pihak Kedua.

Pasal 7

Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini,

kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh

itikad baik. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih

domisili yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Surabaya

Barat.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup dan ditanda

tangani oleh para pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya

paksaan dari pihak manapun.

Pihak I Pihak II

____________________ ____________________