Intervensi
INTERVENSI PRE OPERASI
DIAGNOSA
NO NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik Kontrol nyeri Manajemen nyeri
Indikator : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Untuk mengetahui lokasi,
1. Tidak pernah menunjukkan manajemen komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,kualitas dan
nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, derajat nyeri sebelum
2. Jarang menunjukkan manajemen nyeri kualitas dan intensitas atau pemberian, dapat dijadikan
3. Kadang-kadang menunjukkan keparahan nyeri, dan faktor acuan untuk tindakan
manajemen nyeri presipitasinya penghilang nyeri setelah
4. Sering menunjukkan manajemen nyeri pemberian obat
5. Secara konsisten menunjukkan
manajemen nyeri
2. Observasi isyarat nonverbal 2. Untuk mengetahui tingkat
Hasil yang diharapkan 4-5 ketidaknyamanan, khususnya pada keparahan nyeri pasien yang
(manajemen nyeri pasien pada awal mereka yang tidak mampu tidak mampu berkomunikasi
pengkajian skala 1: tidak pernah berkimunikasi efektif efektif
menunjukkan)
3. Mengajarkan teknik relaksasi : napas dalam S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
11.25 (teknik nafas dalam: ambil udara dari hidung melakukan teknik nafas dalam
lagu Apendiktomian sampai 3 detik lalu O: pasien tampak memperhatikan dan
hembuskan melalui mulut dengan perlahan,
ulangi sampai 2-3x tiap kali mengalami
nyeri)
12.50 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik S: pasien mengatakan rasa cemasnya berkurang dan
nafas dalam merasa lebih tenang setelah nafas dalam
O: pasin tampak melakukan teknik nafas dalam dengan
benar dan berulang kali.
3. Evaluasi
TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD
09/05/ Nyeri akut S:
2017 berhubungan dengan 1. Pasien mengatakan nyeri pada perutnya berkurang
agen injury biologis 2. Persepsi nyeri :
P: nyeri karena usus buntu/apendiksitis
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R:area abdomen kuadran kanan bawah
S: skala 4
T : nyeri terasa memberat ketika perut ditekan dan dilepas.
O:
3. Pasien terlihat sudah tidak menahan rasa sakit
4. Vital Sign:
TD : 110/88 mmHg N: 98x/menit
RR : 20 x/menit S: 36,50C
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
2. Menganjurkan pasien untuk meredemonstrasi teknik nafas dalam
3. Anjurkan teknik distraksi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan Adanya Port de entry mikroorganisme akibat
proses pembedahan ditandai dengan:
Ds : -
Do : Terdapat luka insisi selebar ±10 cm, dilakukannya prosedur invasif, beresiko
masuknya pathogen dari luar.
D. Intervensi
INTERVENSI INTRA OPERASI
DIAGNOSA
NO NOC NIC RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi berhubungan Kontrol infeksi intraoperatif
dengan Adanya Port de entry Kontrol risiko 1. Bersihkan debu dan permukaan 1. Tempat operasi pasien harus
mikroorganisme akibat proses Indikator : mendatar dengan pencahyaan di ruang dibersihkan dari debu untuk
pembedahan 1. Tidak pernah menunjukkan operasi mengurangi faktor risiko infeksi
2. Jarang menunjukkan 2. Suhu ruangan yang dingin dapat
3. Kadang-kadang menunjukkan 2. Memonitor dan jaga suhu ruangan mencegah terjadinya
4. Sering menunjukkan antara 200 dan 240C perkembangan mikroorganisme
5. Secara knsisten menunjukkan
3. Area operasi yang lembab dapat
Hasil yang diharapkan 4-5 3. Memonitor dan jaga kelembaban mencegah perkembangan
(manajemen nyeri pasien pada awal relatifantara 20% dan 60% mikroba
pengkajian skala 1: tidak pernah 4. Membatasi aktivitas selama
menunjukkan) 4. Batasi dan kontrol lalu lalang operasi dapat mengurangi
pengunjung potensi terkontaminasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan bakteri/mikroorganisme dari
diharapkan nyeri pasien berkurang luar
kriteria hasil:
1. Mmengidentifikasi faktor risiko 5. Verifikasi saat melakukan time
2. Menenali faktor risiko di 5. Verifikasi bahwa antibiotik profilaksis out bahwa antibiotik apa yang
lingkungan telah diberikan dengan tepat sudah diberikan
3. Memonitor faktor risiko individu 6. Mengenakan jas operasi yang
4. Mengembangkan strategiyang 6. Pastikan bahwa personil yang akan sesuai dengan jumlah personil
efektif dalam mengontrol risiko melakukan tindakan operasi dan sesuai dengan ukuran
mengenakan pakaian yang sesuai pengguna
E. Implementasi
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
09/05/2017 Resiko infeksi berhubungan S :
dengan Adanya Port de entry 1. Membuka persediaan peralatan steril O : perawat melakukan scrubing glowning dan gloving
mikroorganisme akibat proses dengan menggunakan teknik aseptik dengan teknik aseptik, serta penataan instrumen dilakukan
pembedahan dengan tetap menjaga teknik aseptik
F. Evaluasi
TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD
09/05/ Resiko infeksi berhubungan S :-
2017 dengan Adanya Port de entry O : Perawat telah melakukan scrubing glowning dan gloving dengan benar sesuai prosedur termasuk
mikroorganisme akibat proses mendesinfeksi area operasi dan instrumen steril tetap terjaga dan dipisahkan dengan alat/instrumen
pembedahan nonsteril.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Membatasi dan kontrol lalu lalang pengunjung
2. Pertahankan tehnik steril saat proses pembedahan
3. Pisahkan alat-alat steril dan nonsteril
II. Pasca Operasi
A. Pengkajian
1. Nilai bromage skor in room : 0
2. Nilai bromage skor out room : 1
3. Pasien mengatakan pusing dan mengantuk
4. Pandangan mata pasien tampak kosong
5. Tingkat risiko jatuh tinggi
6. Tidak merasa nyeri pada luka operasi
7. TTV : TD : 110/80 mmHg, frekuensi nadi : 82x/menit, frekuensi nafas : 22 x/m,
Suhu : 360C
B. Analisa Data
TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
09/05/20 Ds : pasien mengatakan pusing dan Resiko jatuh Pengaruh obat
17
mengantuk setelah operasi spinal anestesi
Do :
Pasien pasca spinal anestesi
Nilai bromage skor 1
Pasien tampak mengantuk
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko jatuh berhubungan dengan pengaruh obat spinal anestesi ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan pusing dan mengantuk setelah tindakan operasi
apendiktomi
Do :
Pasien pasca spinal anestesi
Pandangan mata pasien tampak kosong
Pasien mengatakan pusing dan mengantuk
INTERVENSI POST OPERASI
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Risiko cedera berhubungan Tingkat delirium Pencegahan jatuh
dengan spinal anestesi 1. Berat 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang 1. Mengetahui faktor yang
2. Cukup berat mempengaruhi risiko jatuh mempengaruhi risiko jatuh (misalnya
3. Sedang tidak terasangna side railtempat tidur,
4. Ringan tingkat kesadran menurun)
5. Tidak ada 2. Identifikasi karakteristik dari 2. Mengetahui faktor lingkungan yang
lingkungan yang mungkin mempengaruhi terjadinya risiko jatuh
Hasil yang diharapkan 4-5 meningkatkan potensi jatuh (misalnya, lantai licin, dan tangga
Kriteria hasil: terbuka)
1. Disorientasi waktu 3. Kunci tempat tidur selama 3. Membantu menjaga pasien dari risiko
2. Disorientasi tempat melakukan pemindahan pasien terjatuh selama pemindahan pasien
3. Disorientasi orang
4. Kesulitan mengikuti perintah 4. Instruksikan pada pasien untuk 4. Mengetahui pergerakkan pasien yang
yang kompleks memanggil bantuan terkait membutuhkan pertolongan dari
5. Perubahan tingkat ksadaran pergerakkan petugas kesehatan
5. Gunakan teknik yang tepat untuk 5. Teknik pemidahan non emergency
Kejadian jatuh memindahkan pasien dari dan ke yaitu pengangkatan dan pemindahan
1. 10 dan lebih tempat tidur secara langsung oleh 2 atau 3 petugas,
2. 7-9 pemindahan dan pengangkatan
3. 4-6 memakai sprei).
4. 1-3 6. Sediakan matras tempat tidur dengan 6. Matras dengan pinggrian lururs akan
5. Tidak ada pinggiran lurus untuk memudahkan mengurangi beban saat pemindahan
pemindahan pasein
Hasil yang diharapkan 4-5 7. Gunakan pegangan tangan dengan 7. Pegangan tangan/ side rail dengan
Kriteria hasil: panjang dan tinggi yang tepat untuk ukuran yang tepat dapat membatasi
1. Jatuh saat berdiri mencegah jatuh dari tempat tidur gerakkan pasien agar tidak mudah
2. Jatuh saat berjalan jatuh.
3. Jatuh saat duduk
4. Jatuh dari tempat tidur
5. Jatuh saat dipindahkan
D. Implementasi
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
09/05/ Resiko jatuh 1. Gunakan teknik yang tepat untuk S :-
2017 berhubungan dengan memindahkan pasien dari dan ke tempat tidur O : perawat memindahkan pasien dari meja operasi ke
spinal anestesi brankar dengan benar dan aman dengan pemindahan
menggunakan sprei dibantu oleh 3 orang
E. Evaluasi
TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD
09/05/2017 Resiko jatuh berhubungan S : pasien mengatakan pusing dan mengantuk
dengan spinal anestesi O : Perawat telah memindahkan pasien dengan aman dari meja operasi ke brankar kemudian
memasang bedsidel pengaman bed dan mengatur barang-barang agar dalam jangkauan yang jauh
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien.
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi berikut ini hingga pasein dipindahkan ke ruangan:
1. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan pasien dari dan ke tempat tidur
2. Kunci tempat tidur selama melakukan pemindahan pasien
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
4. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan tinggi yang tepat untuk jatuh dari tempat tidur.
LANGKAH-LANGKAH PEMBEDAHAN
b. Bedah :
suction 1, under pad 1, nurse cup 1, kassa 20, NaCl 0,9% 2, bisturi no.21, darem kassa 2,
pinset apendiks 1, spatle 1, cutter 1, canul dan suction 1, povidone iodine 10% 2, kom
betadine 1, kocher 5, linen besar 3, nierbeken 1, linen kecil 2, duk klem 6, scaple no.4,
bisturi no.21, hak sedang 2, cutter 1, klem besar bengkok 3,klem kecil bengkok 7, klem
lurus 5, gunting jaringan 2, gunting benang 1, benang silk 0, PGA no.1, plain no.1, silk
no.2/0, ilk no. 3/0.
11. Langkah – langkah tindakan yang dilakukan
1 Sign In Konfirmasi:
Nama pasien
Gelang identitas
Prosedur operasi
Perseujuan operasi
Persetujuan anestesi
Pemberian tanda lokasi operasi
Pengecekan mesin dan obat
anestesi
Pemasangan bedside monitor
dan berfungsi (pulse oximeter)
Tidak ada riwaya alergi
Tidak ada kesulitan
bernafas/risiko aspirasi
Resiko kehilangan darah : Tidak
2 Skort 4 4 4
3 Sepatu 2 2 2 APD
4 gogle 4 2 1
5 Masker 4 4 4
6 Chlorhexidine 4% Srubbing
7 Sikat/brush 4 4 4
8 Sapu tangan 4 4 4 Gowning & Gloving
9 Jas operasi 4 4 4
10 Sarung tangan steril 4 4 4
11 Povidone iodine 3 1 3 Desinfeksi dengan menggunakan
10% povidone iodine 10% yang telah
12 Kom betadine 1 1 1 tersedia dalam kom betadine dan
13 Kocher 5 1 5 mengambil kassa dengan menggunakan
14 Kassa 30 2 30 kocher untuk mendesinfeksi kulit area
insisi/di abdomen dengan teknik
desinfeksi dari dalam ke luar searah
jarum jam
15 Linen besar 3 3 Drapping
16 Linen kecil 2 2 2
17 Duk klem 6 6 6
18 Lembar Surgical 1 1 1 Time out
Ceklist Konfirmasi :
Pena 1 1 1 Nama pasien : Tn.T
Nama operator: dr.K
Nama anestesi : dr.T-dr.J
Nama asisten : A
Nama perawat instrumen: R
Nama perawat sirkuler: H
Lokasi operasi : Mc.Burney
Prosedur operasi : Apendiktomi
Antibiotik profilaksis yang sudah
diberikan : Ambacime 1 gr jam 12.00
Bidang bedah
Kemungkinan timbul kesulitan dalam
operasi: tidak ada
Tindakan alternatif : tidak ada
Estimasi lama operasi: 1 jam
Antisipasi kehilangan darah: tidak ada
Bidang anestesi
masalah spesifik pada pasien: tidak ada
Bidang keperawatan
Persiapan semua alat operasi yang
steril: semua alat steril sudah disiapkan
Persiapan alat khusus : tidak ada
19 Scaple no.4 1 1 1 Operator melakukan insisi di pada kulit
20 Bisturi no.21 1 1 1 dengan bisturi no.21
21 Cutter 1 1 1 Insisi pada subcutis menggunakan cutter
22 Insisi fasia dengan cutter
23 2 1 2 Splitting otot kemudian buka otot
Gunting jaringan menggunakan gunting jaringan
24 Insisi peritoneum dengan gunting
jaringan
25 Hak sedang 2 2 2 Muskulo oblikus abdominis eksternus
terbuka, muskulo abdominis internus
ditarik dengan hak sedang hingga
terlihat peritoneum.
26 Identifikasi apendiks Identifikasi apendiks
27 Klem besar bengkok 3 3 3 Apendiks dipisahkan dengan miso
apendiks dan pangkal apendiks di klem
dengan klem besar bengkok
28 Gunting jaringan 2 1 2 Apendiksitis dipotong dengan gunting
Silk no.0 1 1 1 jaringan, diberi povidone iodine dan di
heacting dengan silk no.0
29 Silk no.2/0 1 1 1 Miso apendiks di heacting dengan silk
30 Needle holder 2 2 2 no.2/0
31 Pinset chirugi 1 1 1
32 Gunting benang 1 1 1
33 Klem arteri 6 2 6 Rawat perdarahan dengan klem atau
cutter
34 NaCl 0,9% 3 1 3 Bersihkan area insisi dengan NaCl 0,9%
35 Sign out Konirmasi dengan tim bedah tentang
prosedur tindakan
Jumlah kelengkapan
Instrumen lengkap
Sponge lengkap
Jarum lengkap
Tidak ada masalah dengan
peralatan selama operasi
Pemberian label pada specimen :
tidak ada
36 Plain 2/0 1 1 1 Peritonium di heacting dengan Plain 2/0
dengan teknik interlocking
37 Cromik 0 1 1 1 Otot di heacting dengan cromik 0
dengan teknik sederhana
38 PGA 1 1 1 1 Fasia di heacting dengan PGA 1 dengan
teknik kontinyu
39 Plain 1 1 1 1 Subkutis di heacting dengan plain 1
dengan teknik sederhana
40 Silk 3/0 1 1 1 Kulit di heacting dengan benang silk
no.3/0 dengan teknik tunggal
41 Nacl 0,9% 3 1 3 Luka insisi dibersihkan dengan NaCl
0,9%
42 Hipafix 1 1 1 Luka ditutup dengan kassa steril dan
hipafix