LAPORAN KASUS KEPANITERAAN SENIOR REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH

ET CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh :
Devi Febrianti 22010117220074
Jimmy Setiawan 22010117220061
Jessa Kris Dayanti 22010117220064

Pembimbing :
dr. Amanda Salim

Penguji :
dr. Erna Setiawati, Sp.KFR,M.Si.Med

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN SENIOR REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH

ET CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Dipresentasikan :

Oleh :
Devi Febrianti 22010117220074
Jimmy Setiawan 22010117220061
Jessa Kris Dayanti 22010117220064

Dosen Penguji, Residen Pembimbing,

dr. Erna Setiawati, Sp.KFR,M.Si.Med dr. Amanda Salim

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tembalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pembayaran : JKN Non PBI
Tgl.Periksa : 8 Januari 2019

II. ANAMNESA
Keluhan utama : Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah.
Keluhan dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan di
punggung bawah dan tidak menjalar. Keluhan mengganggu aktifitas sehari-
hari. Kesemutan (-), Kebas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
kemudian berobat ke Dokter keluarga dan dirujuk ke RSDK untuk
menjalankan program fisioterapi. Pasien kemudian menjalani program
fisioterapi hingga selesai dan dianjurkan untuk memakai TSLO. Pasien
menyatakan keluhan berkurang.
6 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah.
Keluhan dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan di
punggung bawah dan tidak menjalar. Keluhan mengganggu aktifitas sehari-
hari. Kesemutan (-), Kebas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien
menggunakan TSLO yang sebelumnya pasien gunakan dan keluhan
berkurang.
1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah
semakin memberat. Keluhan dirasakan memberat apabila pasien melakukan
aktivitas seperti memasak, menyapu, jalan jauh dan naik tangga. Pasien
mengeluh nyeri bila pasien berjalan terlalu lama. Kaki kesemutan (-), kebas
 (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Akibat keluhan nyeri, pasien sudah
tidak bisa bekerja dan melakukan aktivitas yang biasa pasien lakukan
sebelum sakit yaitu berkebun dan memasak. Pasien kemudian berobat ke
Dokter keluarga dan diberi obat penghilang nyeri dan dirujuk ke RSDK
untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma/jatuh (+) 5 tahun yang lalu
- Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat berat badan menurun disangkal
- Riwayat sakit keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita kelainan serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang penjual makanan. Pasien sudah menikah. Saat ini
pasien tinggal serumah dengan suami dan anak pasien. Keadaan lingkungan
rumah pasien yaitu rumah dua lantai, beratap genting, berdinding tembok,
berlantai keramik, jendela terbuat dari kayu, dengan kamar mandi WC
duduk. Pasien berobat dengan JKN-non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik, kooperatif, pasien menggunakan TSLO
Kesadaran : Komposmentis, GCS = E4M6V5 = 15
Nadi : 78x/menit
TD : 120/70mmHg
RR : 18x/menit
T : 36,5 C
 BB/TB : 68 kg/155 cm
BMI : 28.3 (Obese – Asia Pacific)
VAS (Aktivitas) :6
VAS (Istirahat) :3

Postur :
Anterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, deformitas genu
(-) dan ankle (-)
Lateral : Hiperkifosis (-), Genu rekurvatum (-)
Posterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, skoliosis
lumbalis (-)
Gait : Normal gait

IV. STATUS INTERNUS

Kepala : mesosefal
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor, Ø 3mm/3mm, strabismus (-/-), RC+/+
Hidung : deviasi (-), bentuk normal
Mulut : bibir tidak sianosis
Telinga : discharge -/-, gangguan pendengaran -/-
Leher : deformitas (-), tanda radang (-), simetris, pembesaran
kelenjar getah bening (-)

Thoraks :
 Pulmo
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
  Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar/ lien tidakteraba, nyeritekan (-), massa
(-)
Ekstremitas : Tidak ada oedem pada keempat ekstremitas

V. STATUS LOKALIS PUNGGUNG BAWAH

1. Lumbal
 Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi(-),
bekas luka operasi (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit
sekitar
 Movement : Nyeri gerak (+)

2. Sacrum
 Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi(-),
bekas luka operasi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit
sekitar
 Movement : Nyeri gerak (+)

3. Lumbosacral
 Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi(-),
bekas luka operasi (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit
sekitar
 Movement : Nyeri gerak (+)

o schoeber test : selisih >4 cm

 Lingkar paha : dextra sinistra
47 cm 47 cm
 Lingkar betis : 30 cm 30 cm

o ROM :

▪ Trunkus
Ekstensi/fleksi : 30º- 0º- 85º
Lateralfleksi D-S : 30º- 0º- 30º
Rotasi D-S : 30º- 0º- 30º

▪ Hip
Ekstensi/Fleksi : 10º- 0º- 70º 20º- 0º- 70o
F: Abduksi/Adduksi : 30º- 0º- 30º 30º- 0º- 30º
R: Eksorotasi/Endorotasi : 45º- 0º- 30º 45º- 0º- 30º

VI. STATUS NEUROMUSKULAR

Pemeriksaan Extremitas Inferior

Dextra Sinistra
Gerak + +
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
 R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -

Segmen Otot Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : BAB dan BAK normal

VII. PEMERIKSAAN PROVOKASI

Dextra/Sinistra
 SLR : >70° / >70o
 Braggard : -/-
 Siccard : -/-
 Patrick : -/-
 Kontra patrick : -/-
 Valsava :-
 Nafsiger :-

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSIS KLINIS
Low back pain et causa HNP lumbal

X. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
Body structure : punggung bawah
Body Functions :
 Nyeri punggung bawah
Activities :
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat berjalan lama
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat memasak
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat menyapu
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat naik tangga
 Tidak dapat berkebun
 Kesulitan saat melakukan gerakan ibadah sholat terutama rukuk dan sujud

Participation :
 Environmental :-
 Personal factor :-
 Penyakit komorbid :-
XI. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
 Nyeri punggung bawah
 Pasien kesulitan untuk jongkok kemudian berdiri
 Pasien merasa nyeri pada punggung bawah ketika berjalan lama, naik tangga,
memasak dan menyapu
 Kesulitan saat melakukan gerakan ibadah sholat terutama rukuk dan sujud

XII.GOAL REHABILITASI MEDIK

- Goal Jangka Pendek
1. Menurunkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien

- Goal Jangka Panjang

1. Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan ADL seperti
memasak, menyapu.
2. Dapat beraktivitas normal kembali, membungkuk, jongkok, berjalan
lama, naik tangga

XIII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

 Fisioterapi
Problem : Nyeri punggung bawah
Gangguan AKS (Pasien sulit membungkuk dan jongkok)
Program : TENS regio lumbal
MWD regio lumbal
 Ortotik Prostetik
Problem : Nyeri punggung bawah
Program : Pemakaian korset lumbosacral sementara (4-6 bulan)

 Psikologi
Problem :-
Program :-
  Sosial Medik
Problem :-
Program :-

XIV. PROGNOSIS
Prognosis ad vitam : bonam
Prognosis ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : dubia ad bonam

XV. EDUKASI
1. Pasien di beri penjelasan untuk tidak mengangkat beban berat
2. Memberikan informasi mengenai program rehabilitasi yang akan diberikan kepada
pasien
3. Mengurangi aktivitas jongkok