PENGKAJIAN DATA USIA LANJUT DALAM KELUARGA

I. DEMOGRAFI
Nama : Tn. A Berat Badan : 67 kg
Usia : 65 Tinggi badan : 163 cm
Status Gizi (lihat KMS Lansia)
 Lebih
 Normal v
 Kurang

A. MASALAH KESEHATAN

Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu

No Ya Tidak
dalam 3 (tiga) bulan terakhir
1 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur v
b. Mata berair v
v
c. Nyeri pada mata
2 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang v
b. Telinga berdenging v
3 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernapasan
a. Batuk lama disertai keringat malam v
b. Sesak nafas v
4 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar v
b. Cepat lelah v
c. Pusing
v
d. Nyeri daerah tengkuk v
5 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. Mual/muntah v
b. Nyeri ulu hati v
v
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
V
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
6 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan v
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang v
V
c. Nyeri persendian atau bengkak
7 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. Lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan v
b. Kehilangan rasa v
v
c. Gemetar atau tremor
8 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak v
b. Sering buang air kecil malam hari v
v
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes
B. LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah lantai rumah licin Ya v Tidak
2. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman Ya v Tidak
3. Apakah lantai kamar mandi licin Ya v Tidak
4. Apakah penerangan dalam rumah cukup Ya v Tidak
5. Apakah lantai sekitar rumah licin Ya v Tidak
6. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata Ya v Tidak
7. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah Ya v Tidak

Kesimpulan:
Resiko injuri JIKA salah satu jawaban Ya

C. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[ v ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, berapa rata-rata per bulan ? 2 – 3 juta
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[ v ] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya [ v ] Tidak
Jika Ya, dari mana ?

D. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[ v ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan.........................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur ?
[ ] Ya [ v ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut ?
[ ] Ya [ v ] tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan ?
[ v ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, Berbentuk:
[ ] Askes [ ] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan KIS.....
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ v ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang pintar

Kesimpulan :
3 - : Baik
E. HUBUNGAN SOSIAL 1 - : Kurang Baik

1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial ?

[ 1] Ya [ 0] Tidak
Jika Ya, dengan siapa saja : tetangga sekitar

2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya ?

[ 1] Ya [ 0] Tidak v
 Jika Ya, jenis kegiatannya:
[ ] Pengajian [ ]kesenian
[ ] Arisan [ ]Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Olahraga/senam [ ]Lain-lain........................

3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?

[ 1] Ya [ 0] Tidak v

4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi ?

[ 1] Ya [ 0] Tidak v
Jika Tidak, alasannya: tidak kuat kalau jalan jauh

F. PERKUMPULAN USIA LANJUT

1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ v ] Tidak
Jika Ya, bentuk kegiatannya.....................
[ ] Arisan [ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan.....................

2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut:

[ ] Ya [ ] Tidak

3. Informasi kesehatan yang dibutuhkan usia lanjut:

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Kesimpulan:
Sehat: 5 – 7
II. PERILAKU SEHAT Tidak: 0 - 4

1. Apakah usia lanjut mempunyai pantangan makanan yang terkait dengan kondisi
kesehatan
[ 1] Ya [ 0] Tidak v
Jika Ya, sebutkan..........................

2. Apakah usia lanjut merokok?

[ 1] Ya [ 0] Tidak v
Jika Ya, berapa banyak dalam sehari?.................................

3. Apakah usia lanjut memiliki ketergantungan terhadap obat-obatan?

[ 1] Ya [ 0] tidak
Jika Ya, sebutkan jenisnya : obat pereda nyeri

4. Apakah usia lanjut melakukan olahraga?

[ ] jalan-jalan [ ] Lari pagi
[ ] Senam [ ] Bersepeda
[ ] Lain-lain, sebutkan ...............................
5. Apakah istirahat/tidur mencukupi?
[ 1] Ya [ 0] Tidak v
Jika Ya, Berapa jam sehari ?....................................
Jika Tidak, apa alasannya ? Kadang-kadang susah tidur ataupun sudah tidur cepat
tapi terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur lagi sampai pagi.

6. Pola koping yang digunakan lansia untuk menyelesaikan masalahnya:

[ 1] Konstruktif [ 0] Tidak Konstruktif

7. Apakah lansia merasa cemas?

[ 1] Ya v [ 0] Tidak
Jika Ya, apa sumber kecemasannya : sering meraskan sesak napas

.........................................

Mahasiswa

(HAIRIANA)