Pengkajian komunitas hipertensi

( Betty Newman Theory)

RW 07 Kelurahan Tugu Kecamatan Cimanggis, Depok

Nama :
Usia:
Jenis Kelamin:
Pendidikan:
Agama:
Status perkawinan:
Suku:
Pekerjaan:
Tipe keluarga:
BB :
TB:

Apakah bapak/ibu pernah merasa berat ditengkuk?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa pusing?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu pernah merasa pandangan kabur?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu merasa telinga berdengung?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
 3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa kesulitan untuk tidur?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apakah bapak/ibu sering merasa jantung berdebar-debar?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Biasanya bapak/ibu lebih sering makan makanan yang:

1. Manis
2. Asin
3. Pedes
Berapa banyak bapak/Ibu makan dalam sehari:
1. ½ piring
2. Satu piring tidak penuh
3. Satu piring penuh
4. Lebih dari 1 piring
Apakah bapak/ibu sering mengemil makanan seperti kue, roti, biskuit, makanan berlemak, santan, jeroan,dan tetelan?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika ya, berapa kali dalam seminggu:
1. 1-3x
2. 3-5x
3. Lebih dari 5x
Apakah bapak/ ibu pernah mengkonsumsi alkohol?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Apakah bapak/ibu pernah mengkonsumsi kopi?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Jika iya, berapa kali dalam sehari?.........

Berapa batang rokok yang bapak/ibu habiskan dalam sehari?............

Berapa kali bapak/ibu berolahraga dalam seminggu?

1. 1-3x
2. 3-5x
3. Lebih dari 5

Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi?

1. Ya
2. Tidak
Jika ya, siapa?
1. Orang tua 3. paman/ bibi
2. Kakak/ adik 4. yang lain: ....
Apakah yang bapak/ ibu lakukan dalam mengatasi rasa nyeri/berat di tengkuk tersebut?
1. didiamkan
2. pergi ke dokter/ bidan/ puskesmas
3. beli obat warung
4. menggunakan obat tradisional, seperti: ...............
Manakah makanan yang sering tersedia di rumah?
 ikan asin  emping
 udang  makanan bersantan
 bakso  jeroan
 daging  ayam

Apakah warung/ tukang sayur/ penjual makanan di sekitar rumah bapak/ibu juga menyediakan makanan seperti di atas:
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Bagaimana kondisi lingkungan sekitar anda?
1. Tenang
2. Gaduh/ ramai

Apakah penglihatan anda suka berkunang-kunang?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu

Bagaimana cara anda mencapai pusat pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas/ klinik/bidan/RS)?
1. Angkot
2. Ojek
3. Kereta api
4. Kendaraan pribadi
Darimanakah bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai hipertensi?
1. Koran
2. Radio
3. Televisi
4. Poster
5. Penyuluhan kesehatan
Apakah yang telah dilakukan dalam perawatan hipertensi dalam kehidupan sehari-hari?
1. Mengurangi konsumsi garam
2. Mengurangi konsumsi kopi dan rokok
3. Mengontrol emosi
4. Melakukan rekreasi
5. Kontrol tekanan darah

Apakah ada papan pengumuman tentang hipertensi di lingkungan RW 07?

1. Ada
2. Tidak
3. Tidak tahu
Apakah anda mengerti isi dari informasi tersebut?
1. Mengerti
2. Tidak
Apakah anda juga mendapatkan informasi mengenai hipertensi dari teman terdekat atau tetangga?
1. Iya
2. Tidak
Siapakah yang mencari nafkah dalam keluarga?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
Siapa yang membayar biaya pengobatan?
1. Bapak
2. Ibu
3. Anak
Apa mata pencaharian sebagian besar warga RW 07?.................
Jika ada warga yang terkena penyakit hipertensi, apakah ada tindakan yang dilakukan oleh RT/RW setempat?
1. Ada, sebutkan.......
2. Tidak ada

Batasan tekanan darah normal adalah 120/80 mmHg?

1. Ya
2. Tidak
Menurut anda apa yang menyebabkan hipertensi:
1. Stres
2. Makan makanan yang asin
3. Olahraga
4. Banyak kerjaan
Jika tekanan darah naik apa yang anda lakukan?
1. Minum obat
2. Dibiarkan
3. Pergi ke pelayanan kesehatan
4. Konsumsi obat tradisional
Apakah anda mengetahui akibat dari hipertensi yang berkepanjangan?
1. Iya, sebutkan ..............
2. Tidak
Obat tradisional (tanaman atau buah) apa saja yang anda ketahui dapat menurunkan tekanan darah?.....................
Apakah ada tempat untuk periksa tekanan darah di daerah anda?
1. Ya
2. Tidak

Berapa bulan sekali tekanan darah anda di cek?

1. 1 – 2 kali
2. 4 – 5 kali
3. Lebih dari 5 kali
4. Tidak tentu
Apakah obat hipertensi tersedia di puskesmas?
1. Tersedia
2. Tidak
3. Tidak tahu

Seberapa sering biasanya anda melakukan rekreasi dalam sebulan?

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Sering
4. Selalu
Apa yang biasanya anda lakukan jika tidak sedang bekerja atau pada saat hari libur?
1. Nonton tv
2. tidur
3. ke Mall
4. ke Pantai