SURAT PERMOHONAN KREDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASAN MUSTAFA,S.Sos

Pekerjaan / jabatan : PNS/Kabid
Nama Instansi : Sekretariat Daerah Kabupaten Halmahera Timur

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Pimpinan Cabang Bank Rakyat Indonesia
Wasile kiranya saya dapat diberikan Kredit sebesar :
Rp ............ (..........................................) yang akan kami gunakan untuk Keperluan Membangun
Rumah.

Demikian permohonan saya, atas persetujuan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Maba , 25 Oktober 2017

Bendahara Upah/Gaji Pemohon

MUNIRA IBRAHIM HASAN MUSTAFA,S.Sos

NIP. 198105102008012039 NIP. 196901292003121003

Mengetahui/Menyutujui

KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI UMUM

DAN PROTOKULER
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KHALID ABBAS, S.STP, MPA

NIP.198407222002121003
 SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH
DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN MUSTAFA,S.So
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : KTP
Pekerjaan /Jabatan : Pegawai Negeri Sipil /Kabid
Nama Instansi : Setda Kab. Halmahera Timur
Alamat : Jln. Pusat Pemerintahan ( Maba )

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi,
yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian
kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun
oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :

Pemotong Gaji/Upah ........................... MUNIRA IBRAHIM........................................

---------------------------------------------------------- K H U S U S---------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong gaji/upah Pemberi Kuasa dari bulan : ................................. tahun

...........................dan seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkan kepada PT. BANK
RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) sejumlah yang
ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran BRIGUNA sebagaimana yang tercantum
dalam Surat Pengakuan Hutang No.................................... Tanggal.............................../
Addendum ..................... Surat Pengakuan Hutang
No............................Tanggal.........................) sampai dengan pinjaman lunas.

Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.........................................,-

(......................................................................) dengan ..............(...............................) kali
angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp........................,-
(.....................................................................) per bulan.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila
Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang
menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan
Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan
sebagai pelunasan BRIGUNA dimaksud di BRI.
3. Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang
diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Maba ,25 Oktober 2017

Pemberi Kuasa

meterai

HASAN MUSTAFA,S.Sos
NIP196901292003121003
Nomor : Maba ,25 Oktober 2017

Kepada Yth.
Pemimpin Cabang/PINCAPEM/Ka.Unit
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
KC/KCP/BRI Wasile
Di
Wasile

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/upah dan atau
hak-hak lainnya tanggal 25 Oktober 2017 sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini
atas nama :

- N am a : HASAN MUSTAFA,S.Sos
- Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri Sipil / Kabid
- Nama Instansi : Setda Kab. Halmahera Timur
- Alamat instansi : Jln. Pusat Pemerintahan ( Maba )

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp.............................................-

(..................................................................) selama ...........(.................................) kali angsuran
bulanan, dan akan kami bayarkan langsung kepada Saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut di atas,
maka atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa,
uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakandengan itu, kami
bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada
PT Bank Rakyat indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus
lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI UMUM Pemotong Gaji/Uang Pensiun
DAN PROTOKULER
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KHALID ABBAS, S.STP. MPA MUNIRA IBRAHIM

NIP.198407222002121003 NIP. 198105102008012039
 SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN MUSTAFA,S.Sos

NIP : 19690123003121003
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : KTP
Pekerjaan /Jabatan : PNS / Kabid
Nama Instansi : Setda Kabupaten Halmahera Timur
Alamat : Jln. Pusat Pemerintahan ( Maba )

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi,
yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian
kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun
oleh sebab-sebab apapun juga, kepada :

----------------------------------------------------------K H U S U S-------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) dengan Nomor Rekening : ..........................
. dari bulan : ................... tahun .................... dan seterusnya tiap-tiap bulan, untuk angsuran
BRIGUNA, sebagaimana tercantum dalam Surat Pengakuan Hutang
No.................................................................tanggal........................./ Addendum ....... Surat
Pengakuan Hutang No.............................. tanggal..........................................) sampai dengan
pinjaman lunas.
2. Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp.........................................,-
(......................................................................) dengan ..............(...............................) kali
angsuran, masing-masing angsuran sebesar Rp........................,-
(.........................................................) per bulan.
3. Mendebet rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI dengan nomor
rekening................................. untuk pelunasan BRIGUNA di maksud, apabila Pemberi Kuasa
Pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi
Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan hubungan Kerja (PHK).
4. Menandatangani Kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang
diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Maba, 25 Oktober 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai

................................................ HASAN MUSTAFA,S.Sos

NIP.196901292003121003
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASAN MUSTAFA,S.Sos
Nip : 19690123003121003
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) : KTP
Tempat /Tanggal Lahir : Gotowasi,29-01-1969
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
Alamat : Jln. Trans Halmahera Desa Soagimalaha.Kec.Kota Maba

Adalah Yang Berhutang Debitur Kredit BRIGUNA pada PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca/KCP/BRI Unit Maba dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah
setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaju/upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA, baik
sebelum maaupun sesudah pengajuan BRIGUNA.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja
saya termasuk namun tidak terbatas padauang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang
ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna
pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan hubungan Kerja
(PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang
saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya
lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih
tugas, maka saya bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke
Kanca/KCP/BRI Unit lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasikan.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran BRIGUNA ke Kanca/KCP asal
atauKanca/KCP tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah/mutasi/aalih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran
dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuanyang
berlaku.

Maba, 25 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

meterai

HASAN MUSTAFA,S.Sos
NIP196901292003121003
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PEMOTONG GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUNIRA IBRAHIM

NIP : 198105102008012039
Jabatan : Bendahara Gaji
Instansi/Perusahaan : Bagian Administrasi Umum dan Protokuler Setda Haltim
Alamat : Jln. Pusat Pemerintahan ( Maba )

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab Pemotong Gaji /
Uang Pensiun yang ditunjuk dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA BRI, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji/upah bulanan beserta dengan
perubahannya dari para pegawai di Instansi/Perusahaan Bagian Humas dan Protokol
Kabupaten Halmahera Timur yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di
PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjunya di sebut BRI).
2. bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji /upah bulanan berikut
dengan perincian besarnya potongan BRIGUNA BRI dari pegawai yang sedang menikmati
fasilitasBRIGUNA dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/upah secara rutin setiap bulannya tanpa
terkecuali sebagai angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji/upah dari pegawai yang
menerimafasilitas BRIGUNA dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetorkan hasil pemotongan
gaji/upah sebagai angsuran BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) diatas ke BRI
setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggungjawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan,
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan
kelancaran pemotongan gaji/upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/upah sebagai
angsuran BRIGUNA di BRI.
6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah
ybs, sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-hak lainnya setiap
bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran /pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang
disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan/rapel gaji/upah atau
sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/penaltynya.
8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas
tunjanganPHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang
ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai
dengan Surat Kuasa Potong Gaji/upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih
dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai
pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian perlunasan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan
atau paksanaan dari pihak manapun.

Maba, 25 Oktober 2017

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI UMUM Pemotong Gaji/Uang Pensiun
DAN PROTOKULER
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KHALID ABBAS, S.STP, MPA MUNIRA IBRAHIM

NIP.198407222002121003 NIP. 198105102008012039
 SURAT REKOMENDASI ATASAN
Nomor : 258/45-Bum/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHALID ABBAS,S.STP, MPA

NIP : 198407222002121003
Jabatan : Kepala Bagian Administasi Umum dan Protokuler
Instansi/Perusahaan : Pemerintah Daerah Kabupaten Halmahera Timur
Alamat : Jln.Trans Halmahera Desa Sogimalaha Kec. Kota Maba

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nam : HASAN MUSTAFA,S.Sos

Jabatan : Kabid
Instansi/Perusahaan : Setda Kabupaten Halmahera Timur
Alamat : Jln.Trans Halmahera Desa Sangaji Kec. Kota Maba

Adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada Bagian Umum SetdaKabupaten Halmahera

Timur, dan ybs selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak berkeberatan Pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman BRIGUNA

kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Maba,25 Oktober 2017

Mengetahui/Menyetujui
KEPALA BAGIAN ADMINISTRASI UMUM
DAN PROTOKULER
KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

KHALID ABBAS, S.STP, MPA

NIP.198407222002121003
PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

SURAT KETERANGAN BENDAHARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNIRA IBRAHIM

Nip : 198105102008012039
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda II/c
Jabatan : Bendahara Pembantu/Gaji
Unit Kerja : Bagian Umum
Instansi : Sekretariat Daerah Kabupaten Halmahera Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASAN MUSTAFA,S.Sos

Nip : 196901292003121003
Pangkat : Penata III/c
Jabatan : Kabid
Instansi : Pemerintah Daerah Kab. Halmahera Timur

Bahwa yang disebutkan namanya tersebut diatas tidak mempunyai pinjaman pada Bank
maupun lembaga lainnya,dan apabila keterangan yang kami berikan ini tidak benar maka kami
bersedia menanggung segalah akibat yang ditimbulkan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
administrasi permohonan pinjaman BRI Unit Buli.

Maba,25 Oktober 2017

Yang membuat Keterangan

Bendahara/Juru Bayar

MUNIRA IBRAHIM
NIP. 198105102008012039
Perihal : Permohonan Pinjaman

Kepada Yth,
Kepala Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Unit Wasile
Di-
Wasile

Nama : IKSAN RONGAYANG ,SPDI, MPd

Pekerjaan/ Jabatan : PNS / Kabid pada Setda Kab. Halmahera Timur

Nama Instansi : Sekretariat Daerah Kabupaten Halmahera Timur

Alamat Instansi : Jln. Trans Halmahera Timur Desa Soagimalaha Kec. Kota Maba

Dengan ini mengajukan pinjaman (Kupedes) di BRI Wasile sebesar Rp. .......

(.............................................)

Dengan jangka waktu pinjaman ....... Bulan yang akan kami gunakan untuk ..............

Demikian permohonan pinjaman ini saya ajukan, atas pertimbangan serta persetujuan

Bapak disampaikan terima kasih.

Ymp. Tidak ada Pinjaman di bank lain.

Pemohon

HASAN MUSTAFA,S.Sos
NIP196901292003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
MABA
Yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara Gaji Sekretariat Daerah Kabupaten Halmahera Timur
dengan ini menerangkan :
Nama : HASAN MUSTAFA,S.Sos
Pangkat/Gol : Penata III/C
Alamat : Jln. Trans Halmahera Desa Soagimalaha Kec. kota Maba
Kab. Halmahera Timur
Yang bersangkutan menrima gaji setiap bulan dengan rincian sebagai berikut :
A. PENGHASILAN
1. Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
2. Tunjangan istri : Rp. 292.910
3. Tunjangan anak . : Rp. 117.174
4. Tunjangan Umum : Rp. -
5. Tunjangan Daerah Terpencil : Rp. 100.000
6. Tunjangan ASKES : Rp. 100.175
7 Tunj. JKK : Rp. 7.030
8. Tun. JKM : Rp. 8.787
9. Tunjangan Struktural : Rp. 980.000
10. Tunjangan Fungsional : Rp. -
11. Tambahan Tunjangan Umum : Rp. -
12. Pembulatan : Rp. 43
13. Tunjangan Beras : Rp. 270.000
14. PPh Pasal 21 : Rp. 0

Jumlah Penghasilan Kotor : Rp. 4.905.209

- Potongan 2 % : Rp. 66.783

- Potongan 8 % : Rp. 267.134
- ASKES : Rp. 100.175
- PPh : Rp. -
Jumlah potongan : Rp. 456.909

Jumlah Total Gaji bersih yang dibayar : Rp. 4.448.300

Maba, 25 Oktober 2017

Bendahara Gaji Mengetahui

Kepala Bagian Administasi
Umum dan Protokuler

MUNIRA IBRAHIM KHALID ABBAS, S.STP, MPA

Nip.198105102008011239 NIP.198407222002121003