1
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
2
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
3
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
4
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
5
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
Insinerator
1. Hasil pemeriksaan terakhir emisi gas dari cerobong insinerator:
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat (parameter……………………………………………………)
c. Tidak diperiksa
2. Uji TCLP/toksisitas abu sisa insinerasi:
a. Ya, rutin
b. Ya, tidak rutin
c. Tidak diuji
3. Cara pembuangan abu sisa insinerasi:
a. Pihak lain yang memiliki izin
b. Kapsulasi/solidifikasi
c. Dikubur
d. Dibuang ke TPA
4. Ada keluhan warga mengenai limbah padat/emisi insinerator:
a. Ya b. Tidak
5. Jarak insinerator dari:
Ruang rawat Poliklinik Rumah penduduk
a. < 50 meter a. < 50 meter a. < 50 meter
b. > 50 meter b. > 50 meter b. > 50 meter
6. Tinggi cerobong insinerator:
a. > 20 m atau 1,5 kali bangunan tertinggi
b. < 20 m atau 1,5 kali bangunan tertinggi
7. RS menerima limbah dari Fasyankes lain:
a. Ya b. Tidak
8. Dokumen kerja sama untuk menerima limbah dari Fasyankes lain:
a. Ya b. Tidak
6
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
7
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
8
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
Terima kasih telah melengkapi dan menyampaikan instrumen ini ke Seksi Penyehatan Lingkungan
dengan alamat e-mail pl.dinkesjatim@yahoo.co.id
……………………, ……………………………
Responden,
Nama:
NIP:
Telepon seluler:
Email:
9
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja & Olahraga
Pewawancara,
Nama:
Paraf:
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………
…………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………
………………………………….……….…………………………………………………………………………………………………………………
.……….…………………………………………………………………………
10
Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah Fasyankes