Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri Puskesmas Selalong di :
Dusun :...............
Desa :...............
Kec. Sekadau Hilir
Kab. Sekadau
(………………………) (………………………)
IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
TANGGAL WAWANCARA : / / 2019
DATA KELUARGA
Status Dalam
No. Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran Dana Sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes / BPJS Mandiri/Swasta : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak memiliki sama sekali, alasannya :
1. Biaya
2. Malas karena prosedurnya panjang
3. Tidak mau mengikuti
F. Lanjut Usia
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Kolesterol, Darah
Tinggi?
a. Ya
b. Tidak
G. Potensi Sosial
1. Apakah ada anggota keluarga yang aktif kegiatan kemasyarakatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, kegiatan aktif yang diikuti?
a. PKK ⃝
b. Keagamaan ⃝
c. Kesenian ⃝
d. Olahraga ⃝
e. Pendidikan ⃝
f. Kesehatan ⃝
g. Minat & Pekerjaan ⃝
Tulislah dibawan ini apa harapan anda tentang pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
Selalong:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
( )