No. RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal :
Shift Pagi Shift Siang Shift Malam
S
(Situation)
B
(Background)
A
(Assesment)
Intervensi
yang sudah
dilakukan
Intervensi
yang belum
dilakukan
R
(Recommendation)
Pemeriksaan
Penunjang
Obat
Advice
dokter